Desarrollo y validación de una puntuación de disfunción orgánica obstétrica para predecir la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos: estudio de cohorte prospectivo y multicéntrico

Descripción detallada

INTRODUCCIÓN La puntuación de Evaluación Secuencial de Fallo Orgánico (SOFA) fue desarrollada inicialmente en una reunión de consenso organizada por la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos en 1996. El objetivo de la puntuación era cuantificar y describir objetivamente el grado de disfunción o fallo orgánico en pacientes críticos. La puntuación SOFA describe un proceso continuo desde la normalidad hasta la disfunción y el fallo en seis sistemas orgánicos (respiratorio, hematológico, hepático, cardiovascular, neurológico y renal). Aunque el objetivo primario de la puntuación SOFA fue descriptivo, numerosos estudios han demostrado también su valor pronóstico. Existe una fuerte asociación entre el SOFA, el número de disfunciones al ingreso y la evolución del SOFA en las primeras 48 h con la mortalidad en UCI. La puntuación SOFA es un componente clave de la última definición de sepsis. En 2016, la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Críticos y la Sociedad Americana de Medicina de Cuidados Críticos desarrollaron y validaron una nueva definición de sepsis. La sepsis fue entonces definida como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped frente a la infección. La puntuación SOFA fue elegida para identificar la disfunción orgánica por su simplicidad y uso generalizado. La disfunción orgánica se definió como un cambio en el SOFA total de ≥ 2 puntos. Esta definición fue validada en numerosos estudios de distintos países, incluida Argentina. La puntuación SOFA fue desarrollada y validada en una población de adultos críticos. Por lo tanto, su calibración para otras poblaciones con cambios fisiológicos particulares, como niños o pacientes obstétricas, podría ser inadecuada. Mientras que algunas puntuaciones, como el PELOD o el SOFA modificado, fueron desarrolladas y validadas para pacientes pediátricos, aún no existe ninguna adecuada para pacientes obstétricas. La puntuación SOFA general se ha asociado con la mortalidad en pacientes obstétricas, pero su validez predictiva podría mejorar si se realizaran ajustes al embarazo. Aunque dos grupos propusieron puntuaciones SOFA modificadas y ajustadas a pacientes obstétricas, estas presentaban deficiencias evidentes y no fueron validadas. El desarrollo de una puntuación de disfunción orgánica ajustada y calibrada para pacientes obstétricas mejoraría la validez de la puntuación para predecir la mortalidad en UCI y proporcionaría una herramienta confiable que pudiera incorporarse a la definición de sepsis materna. La sepsis obstétrica representa el 11% de la mortalidad materna global y el 19% cuando se añaden las muertes relacionadas con el aborto, ya que la mayoría se deben a sepsis. El desarrollo de un instrumento validado para definir la sepsis en esta población mejoraría su reconocimiento y promovería su tratamiento temprano, asociado con mejores desenlaces. Las principales barreras para utilizar la puntuación SOFA no ajustada en el diagnóstico de sepsis en pacientes obstétricas se relacionan principalmente con los sistemas renal y cardiovascular. La puntuación SOFA establece una creatinina de ≥1,2 mg/dl como punto de corte inferior para identificar la disfunción renal. Sin embargo, las pacientes embarazadas y en el puerperio temprano presentan un aumento del gasto cardíaco, del flujo plasmático renal y de la tasa de filtración glomerular, lo que a su vez reduce los niveles normales de creatinina a \<0,9 mg/dl en cualquier trimestre del embarazo y en las primeras 2 semanas posparto. Por lo tanto, una puntuación SOFA no ajustada subestima la disfunción renal en pacientes obstétricas. En cuanto a la disfunción cardiovascular, la presión arterial media (PAM) disminuye normalmente durante el segundo trimestre del embarazo, hasta aproximadamente 65 mmHg. No obstante, para la puntuación SOFA general, cualquier valor de PAM ≤70 mmHg se considera anormal, lo que sobreestima la disfunción hemodinámica durante ese trimestre. Además de los ajustes mencionados, la evaluación respiratoria del SOFA suele estar incompleta en pacientes obstétricas. Esta evaluación se realiza mediante el cociente PaO2/FiO2, que requiere la extracción de gases en sangre arterial (GSA). La medición de los GSA puede no estar disponible en algunos entornos de recursos limitados, pero también puede faltar por una decisión deliberada del médico de evitar la extracción de gases arteriales en estas pacientes. La utilización de la relación entre la saturación periférica de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno (SpO2/FiO2) podría subsanar esta deficiencia. El cociente SpO2/FiO2 es un sustituto validado, ampliamente disponible y no invasivo del cociente PaO2/FiO2 para evaluar la función respiratoria. El uso de un sustituto del cociente PaO2/FiO2, como el SpO2/FiO2, mejora la especificidad de la puntuación SOFA en comparación con la decisión de considerar el valor faltante como normal, y es un factor clave cuando la puntuación SOFA se utiliza para definir la sepsis. El objetivo principal de este estudio es desarrollar y validar una puntuación de disfunción orgánica ajustada a pacientes obstétricas (SOFA-OBS) para predecir la mortalidad en UCI en pacientes embarazadas y en el puerperio temprano que requieran ingreso a la UCI. I. Antecedentes y justificación Hubo dos intentos previos de adaptar la puntuación SOFA a la población obstétrica. En 2016, Blanco Esquivel et al. desarrollaron una puntuación SOFA ajustada a pacientes obstétricas; sin embargo, la variable elegida para ser modificada fue cuestionable. Los autores propusieron reducir el punto de corte normal para PaO2/FiO2 y SaO2/FiO2, asumiendo que las pacientes embarazadas presentan niveles más bajos de PaO2 debido a una menor capacidad pulmonar total (CPT). Sin embargo, las pacientes embarazadas no presentan ni reducción de la CPT ni disminución de la oxigenación; por lo tanto, los valores de corte de la puntuación SOFA para la evaluación respiratoria no deben modificarse. Además, no se consideraron los cambios renales y hemodinámicos del embarazo. En 2017, la Sociedad de Medicina Obstétrica de Australia y Nueva Zelanda propuso un SOFA obstétrico. Esta puntuación eliminó las categorías 3 y 4 en cada dominio para simplificarla y redujo el punto de corte de creatinina a 1 mg/dl. Sin embargo, este valor de creatinina sigue siendo superior al esperado para pacientes obstétricas. Además, no se realizaron ajustes para la PAM durante el segundo trimestre y no se realizó ninguna validación del SOFA obstétrico modificado. El SOFA-OBS propuesto en este estudio sería el primero en ajustar la creatinina y la PAM a la población obstétrica en un estudio prospectivo y multicéntrico, utilizando la mejor evidencia disponible. Además, sería el primer estudio en evaluar la calibración del SpO2/FiO2 en estas pacientes, lo que podría mejorar la especificidad y la validez predictiva de la puntuación. El desarrollo y la validación de una puntuación SOFA obstétrica para su uso en el diagnóstico de la sepsis materna contribuiría a su reconocimiento temprano y tratamiento oportuno, lo que a su vez reduciría, con suerte, la mortalidad materna asociada a la sepsis. II. Objetivos Objetivo principal: \- Desarrollar una puntuación SOFA obstétrica (SOFA-OBS) ajustada a los cambios fisiológicos del embarazo y validar el SOFA-OBS durante las primeras 24 h en UCI (SOFA-OBS24h) para predecir la mortalidad en UCI en pacientes obstétricas. Objetivos secundarios: * Validar el SOFA-OBS para predecir la sepsis materna en pacientes obstétricas que requieran ingreso a la UCI. * Validar el SOFA-OBS para predecir la mortalidad asociada a sepsis en pacientes obstétricas que requieran ingreso a la UCI. * Evaluar el SOFA-OBS medio (SOFA-OBS medio) para predecir la mortalidad en pacientes obstétricas que requieran ingreso a la UCI. * Evaluar el SOFA-OBS máximo (SOFA-OBS max) para predecir la mortalidad en pacientes obstétricas que requieran ingreso a la UCI. * Evaluar el impacto de la tendencia del SOFA-OBS durante las primeras 48 h en UCI (SOFAΔ48) (aumento, disminución, sin cambios) sobre la mortalidad en UCI. * Evaluar la relación entre la presencia de cada disfunción/fallo orgánico durante las primeras 24 h en UCI y la mortalidad en UCI. * Evaluar la relación entre el número de disfunciones/fallos orgánicos durante las primeras 24 h en UCI y la mortalidad en UCI. * Evaluar la validez de la definición convencional de shock séptico para predecir la mortalidad en pacientes obstétricas ingresadas en UCI utilizando el SOFA-OBS para definir la disfunción. * Evaluar la validez de la definición de shock séptico en el segundo trimestre (SS-2T) para predecir la mortalidad en UCI en pacientes obstétricas utilizando el SOFA-OBS para definir la disfunción. Hipótesis nula: * El SOFA-OBS no tiene mayor validez predictiva para la mortalidad en UCI en pacientes obstétricas que requieran ingreso a la UCI que el SOFA no ajustado. Hipótesis alternativa: \- El SOFA-OBS tiene mayor validez predictiva para la mortalidad en UCI en pacientes obstétricas que requieran ingreso a la UCI que el SOFA no ajustado. III. Material y métodos Este estudio constará de una fase de desarrollo y una fase de validación de un SOFA obstétrico (SOFA-OBS). Los investigadores seguirán las guías TRIPOD (Transparent Reporting of a multivariable prediction model for Individual Prognosis or Diagnosis) y la lista de verificación TRIPOD. A continuación, los investigadores describen los elementos no abordados en otros apartados. Cálculo del tamaño muestral: El tamaño muestral se estimó considerando el objetivo principal, que incluye la evaluación de la validez de una puntuación de disfunción orgánica modificada para pacientes obstétricas (SOFA-OBS) mediante el AUROC. Los investigadores consideraron la información publicada por Oliveira Neto et al., que reporta una mortalidad obstétrica del 2,6% en una cohorte de 673 pacientes. Para detectar un AUROC de 0,9, con un error alfa del 5% y una potencia del 80%, se requieren 130 pacientes (4 con el desenlace y 126 sin él). Para el cálculo del tamaño muestral se utilizó el paquete estadístico pROC del software estadístico R. Definiciones teóricas y operacionales de las variables: Variables de desenlace: 1. Mortalidad en UCI de pacientes obstétricas: definida en otro apartado. Este desenlace no puede ocultarse a los investigadores del sitio; sin embargo, es un desenlace definitivo que no requiere interpretación. Además, el análisis final de los datos será realizado por un equipo independiente del que los recopila. 2. Mortalidad en UCI obstétrica relacionada con sepsis: definida en otro apartado. Aunque la mortalidad en UCI es un desenlace objetivo, como se mencionó anteriormente, la atribución de la sepsis como causa de muerte requiere cierta interpretación. Esta variable de desenlace no puede ocultarse, pero los investigadores utilizarán una definición aceptada y concisa respaldada por variables objetivas, como un cambio en la puntuación SOFA de al menos 2 puntos y una infección sospechada que desencadene la toma de cultivos o el inicio de antibióticos. El análisis final de los datos también será realizado por un equipo independiente del que recopila los datos. Variables predictoras: 1. Puntuaciones de Evaluación Secuencial de Fallo Orgánico (SOFA) y SOFA modificado (SOFA obstétrico: SOFA-OBS): Los investigadores decidieron adaptar la puntuación de Evaluación Secuencial de Fallo Orgánico (SOFA) a la población obstétrica. La puntuación SOFA se utiliza mundialmente y es sencilla. También tiene alta validez predictiva para la mortalidad en pacientes críticos en general y en pacientes obstétricas críticas en particular. Sin embargo, no fue calibrada para pacientes obstétricas. La puntuación SOFA es un componente clave de la última definición de sepsis. Aunque la sepsis es una causa importante de mortalidad materna, aún no está disponible una puntuación SOFA ajustada a pacientes obstétricas que pueda incorporarse a la definición de sepsis. La puntuación SOFA se medirá de acuerdo con su versión original. Se evalúan seis sistemas orgánicos (respiratorio, hematológico, hepático, cardiovascular, neurológico y renal). Se registra el peor valor de cada órgano en un día y se asigna una puntuación de 0 a 4 a cada valor según rangos predefinidos. Los valores normales reciben 0 puntos y los valores anormales reciben de 1 a 4 puntos (de menos a más anormal); donde 1 y 2 representan disfunción orgánica y 3 y 4 representan fallo orgánico. La puntuación SOFA total es el resultado de la suma de la puntuación de cada órgano. El SOFA obstétrico (SOFA-OBS) ajusta las variables renal y cardiovascular a los cambios fisiológicos del embarazo. Además, simplifica la evaluación respiratoria al reemplazar los gases en sangre arterial (GSA) por la saturación periférica de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno (SpO2/FiO2) cuando los GSA no estén disponibles. Las variables sin modificaciones durante el embarazo (neurológica, hepática y plaquetaria) no serán modificadas. Evaluación orgánica según la puntuación SOFA y SOFA-OBS: * Neurológica: se realizará mediante la Escala de Coma de Glasgow (ECG). Si la paciente está sedada, se utilizará el ECG previo a la sedación (asumido). Si este dato no estuviera disponible, el ECG registrado se anotará como 15 (normal) (ECG= 15). * Hepática: se evaluará mediante la medición de los niveles de bilirrubina total, igual que en el SOFA original, ya que no se modifican con el embarazo. * Hematológica: se evaluará según el recuento de plaquetas, utilizando los mismos rangos que el SOFA original, ya que el recuento plaquetario durante la mayor parte del embarazo es normalmente ≥150 000/mm3, que es el punto de corte inferior de la puntuación SOFA. * Renal: se evaluará con la creatinina ajustada a los cambios normales del embarazo y el puerperio temprano. La creatinina se considerará anormal a partir de un punto de corte de ≥0,9 mg/dl (79,58 umol/l), de acuerdo con los datos de una revisión sistemática, estudios poblacionales de distintas regiones y consensos de práctica general. Los investigadores consideran que este valor unifica los valores descritos en la bibliografía, reduce los falsos positivos e incrementa la especificidad. * Cardiovascular: durante el primer y tercer trimestre del embarazo, la presión arterial media (PAM) normal es la misma que en la población general. Por lo tanto, se considerará el punto de corte de anormalidad del SOFA original (PAM \<70 mmHg). Durante el segundo trimestre, la PAM suele descender; por lo tanto, el punto de corte de anormalidad y, en consecuencia, una puntuación SOFA= 1, se tomará a una PAM de \<65 mmHg, de acuerdo con el metanálisis de Meah y col. * Respiratoria: para pacientes con gases en sangre arterial (GSA) disponibles, se tomará el peor valor del cociente entre la presión parcial arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2). Cuando los GSA no estén disponibles, se considerará el peor valor del cociente entre la saturación de oxígeno medida por pulsioximetría y la fracción inspirada de oxígeno (SpO2/FiO2), siguiendo los rangos previamente propuestos. * Para las mediciones de SpO2/FiO2 se deben garantizar lecturas de oximetría normales. Esto requiere: no realizar cambios de posición ni aspiración 10 minutos antes de la medición, y no realizar cambios en la configuración del ventilador 30 minutos antes de la medición. El SOFA se registrará diariamente, tomando el peor valor de cada parámetro (de 0 a 4). El SOFA total diario representará la suma de los 6 parámetros (0-24). Las mediciones se realizarán diariamente mientras la paciente esté embarazada o hasta ≤3 días posparto, durante toda la estancia en UCI y hasta el alta o el fallecimiento. Los investigadores medirán específicamente: • SOFA24h: SOFA durante las primeras 24 h en UCI. * SOFAmax: SOFA máximo durante la estancia en UCI. * SOFAprom: SOFA medio durante la estancia en UCI. * SOFAΔ48: diferencia entre el SOFA a las 48 h del ingreso y el SOFA al ingreso. 2. Sepsis: los siguientes parámetros se registrarán al ingreso y en cualquier momento durante la estancia en UCI. 2.1 Sepsis: disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped frente a la infección. 2.2 Disfunción orgánica: cambio agudo en la puntuación SOFA total de ≥ 2 puntos como resultado de una infección. Se asume que el SOFA previo es 0 en un paciente sin infección preexistente. 2.3 Infección sospechada: condición que requiere la solicitud de cultivos y/o el inicio de antibióticos. 2.4 Shock séptico: sepsis con hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener una PAM \> 65 mmHg y un nivel de lactato sérico \> 18 mg/dl (\> 2 mmol/L) a pesar de una reanimación hídrica adecuada. Esta definición se aplica sin modificaciones en pacientes embarazadas durante el primer o tercer trimestre, ya que no se observan cambios en la PAM en esos dos momentos en comparación con la población no embarazada. 2.5 Shock séptico en el segundo trimestre (SS-2T): sepsis con hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener una PAM \> 60 mmHg y un nivel de lactato sérico \> 18 mg/dl (\> 2 mmol/L) a pesar de una reanimación hídrica adecuada. La definición de shock séptico para la población general de UCI considera hipotensión cuando la PAM persiste \< 65 mmHg requiriendo vasopresores, mientras que la puntuación SOFA considera hipotensión cuando la PAM \<70 mmHg. Con el fin de mantener la coherencia, para la definición de shock séptico durante el segundo trimestre, la hipotensión se considerará cuando la PAM \<60 mmHg, mientras que la puntuación SOFA-OBS definirá hipotensión (SOFA= 1) cuando la PAM \<60 mmHg. Cegar la evaluación de los predictores para el desenlace será imposible. Los investigadores que recopilan las puntuaciones SOFA y SOFA-OBS conocerán los desenlaces de los pacientes (mortalidad). Para evitar el sesgo de clasificación, las variables predictoras serán definidas de la misma manera en todos los centros, utilizando criterios objetivos y claros. Además, se solicitará a los investigadores que registren los datos brutos de los componentes del SOFA en lugar de la puntuación en sí. El sistema REDCap calculará la puntuación de cada parámetro y la puntuación SOFA total, de acuerdo con los criterios predefinidos. Resto de variables que se recopilarán en el estudio en cada centro: 1. Datos generales del hospital: a. Localización. b. Centro de tercer nivel. c. Tipo de atención sanitaria: pública, privada, seguridad social. d. Número total de camas. e. Obstetra disponible las 24 h. f. Número total de partos por año. g. Atención de embarazos de alto riesgo. h. Unidad de neonatología. i. Anestesiólogo disponible las 24 h. j. Tipo de UCI: general, obstétrica. k. Médico certificado o con formación en medicina crítica disponible las 24 h. l. Número de camas de UCI. m. Ingresos generales a UCI por año (Media ± DE) y número total de ingresos a UCI durante el período del estudio. n. Ingresos obstétricos a UCI por año (Media ± DE) y número total de ingresos obstétricos a UCI durante el período del estudio. 2. Datos de las pacientes: 1. Edad. 2. Origen del ingreso a UCI: servicio de urgencias, sala de internación, quirófano, otro hospital. <!-- --> 1. Comorbilidad, medida con el Índice de Comorbilidad de Charlson (ICC). Causas de ingreso a UCI: obstétricas (que ocurren únicamente en pacientes embarazadas o posparto) frente a no obstétricas (que también ocurren en pacientes no embarazadas). 2. Diagnósticos específicos al ingreso. 3. Antecedentes obstétricos: i. Edad gestacional al ingreso a UCI (semanas). ii. Edad gestacional al ingreso clasificada por trimestres: i. Primer trimestre: 6-13 semanas. ii. Segundo trimestre: 14-27 semanas. iii. Tercer trimestre: ≥28 semanas. iii. Paridad. iv. Control prenatal. v. En caso de que el embarazo finalice durante la estancia en UCI: se registrará la edad gestacional al momento de la finalización, así como el desenlace fetal/neonatal. d. Datos de UCI: i. Gravedad de la enfermedad durante las primeras 24 h en UCI mediante la Puntuación Fisiológica Aguda Simplificada (SAPS II). ii. Intervenciones en UCI: soporte respiratorio avanzado (cánula nasal de alto flujo [CNAF], ventilación no invasiva [VNI], ventilación mecánica invasiva [VMI]); terapia de reemplazo renal (TRR) y monitorización hemodinámica. iii. Infección documentada en UCI: sí, no; tipo de infección (neumonía, infección del tracto urinario, bacteriemia relacionada con catéter, bacteriemia de origen desconocido, endometritis, aborto séptico, corioamnionitis, infección del sitio quirúrgico). e. Variables de desenlace adicionales: i. Número total de recién nacidos vivos durante el período del estudio. ii. Duración de la estancia en UCI. iii. Duración de la estancia hospitalaria. iv. Datos adicionales de mortalidad: i. Tasa de mortalidad materna (TMM): definida como las defunciones de mujeres por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, ocurridas durante el embarazo o dentro de las 6 semanas posteriores a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, para un período de tiempo específico y expresada por 100 000 nacidos vivos. Los investigadores adaptarán esta definición, ya que solo se incluirán en este estudio pacientes embarazadas o en el puerperio temprano (hasta 3 días después del parto). La razón de mortalidad materna se definirá para este estudio como: pacientes obstétricas no sobrevivientes admitidas a UCI durante el período del estudio / número de nacidos vivos en la misma población durante el mismo período del estudio. ii. TMM asociada a causas directas = pacientes obstétricas no sobrevivientes admitidas a UCI por una causa directa durante el período del estudio / número de nacidos vivos en la misma población durante el mismo período del estudio. iii. TMM asociada a causas indirectas = pacientes obstétricas no sobrevivientes admitidas a UCI por una causa indirecta durante el período del estudio / número de nacidos vivos en la misma población durante el mismo período del estudio. ii. Mortalidad hospitalaria: i. Mortalidad hospitalaria de pacientes obstétricas: número de pacientes obstétricas que requirieron ingreso a UCI durante el período del estudio y no sobrevivieron al alta hospitalaria / todas las pacientes obstétricas que requirieron ingreso a UCI durante el período del estudio. iii. Desenlaces del embarazo: i. Terminación del embarazo durante la estancia en UCI: sí/no. 1. Edad gestacional al momento de la terminación del embarazo: 1. A término: ≥ 37 semanas. 2. Pretérmino: \< 37 semanas. i. Extremadamente pretérmino: 22-27+6 semanas. ii. Muy pretérmino: 28-31+6 semanas. iii. Pretérmino tardío: 32-36+6 semanas. ii. Alta estando embarazada. iv. Desenlaces fetales/neonatales: i. Sobrevivientes: en esta categoría se incluirán tanto los recién nacidos vivos como los embarazos dados de alta / número total de pacientes obstétricas admitidas a UCI durante el período del estudio. ii. No sobrevivientes: en esta categoría se incluirán tanto los abortos espontáneos como las muertes perinatales / número total de pacientes obstétricas admitidas a UCI durante el período del estudio: 1. Abortos espontáneos: los ocurridos \< 22 semanas. 2. Muertes perinatales: muertes fetales (≥ 22 semanas) y neonatales precoces (0-6 días después del nacimiento). IV. Manejo de datos faltantes Los investigadores configurarán REDCap con campos obligatorios, lo que no permitirá a los investigadores continuar completando los formularios si falta algún dato. Además, un asistente de investigación revisará la base de datos semanalmente para buscar datos faltantes o incongruentes, contactando a los investigadores locales para completar o revisar los datos. Para evitar el sesgo relacionado con la posible pérdida de datos, asumiendo que estos faltan de manera aleatoria, el análisis del objetivo principal se replicará tras imputaciones múltiples. V. Análisis estadístico Las variables categóricas se presentarán como números (%) y las variables continuas como media ± DE o mediana [RIC], según su distribución. La prueba de Shapiro-Wilk determinará si los datos siguen una distribución normal o no. Las variables categóricas se presentarán como número y porcentaje (%). Las variables continuas con distribución normal se compararán con la prueba t de Student y las variables continuas sin distribución normal con la prueba de Wilcoxon. Las variables categóricas se compararán con la prueba de chi cuadrado o la prueba de Fisher. Las comparaciones múltiples de variables paramétricas, no paramétricas y categóricas se analizarán con ANOVA de un factor, Kruskal-Wallis o pruebas de chi cuadrado múltiples, respectivamente. La validez predictiva del SOFA-OBS para la mortalidad en UCI se evaluará mediante su capacidad para distinguir sobrevivientes de no sobrevivientes (discriminación) y mediante la concordancia entre las probabilidades observadas y predichas de muerte (calibración). La discriminación se evaluará mediante el área bajo la curva ROC y su intervalo de confianza del 95% (AUROC IC 95%) y la calibración mediante el estadístico de Hosmer-Lemeshow. El mismo análisis se repetirá para la puntuación SOFA general. Finalmente, el rendimiento de ambas puntuaciones (SOFA-OBS y SOFA) se comparará mediante el AUROC y el índice c. La validez predictiva para la mortalidad de cada disfunción orgánica, medida por el SOFA máximo de cada órgano, se evaluará mediante el AUROC. Se utilizará bootstrapping para la validación interna. La relación entre la presencia de disfunción/fallo orgánico durante las primeras 24 h en UCI y la mortalidad en UCI se evaluará mediante la prueba de chi cuadrado, midiendo el porcentaje de no sobrevivientes entre todos los pacientes con cada categoría de disfunción/fallo orgánico. Los puntos de corte de creatinina para cada categoría de la puntuación SOFA para predecir la mortalidad en UCI se determinarán utilizando el algoritmo de Fisher para obtener variables ordinales con k+1 categorías. La relación entre las tendencias de la puntuación SOFA durante las primeras 48 h (aumento, disminución, sin cambios) y la mortalidad en UCI se evaluará mediante la prueba de chi cuadrado múltiple. La validez predictiva para la mortalidad de un cambio en el SOFA-OBS ≥2 en pacientes obstétricas con infección sospechada en UCI se evaluará mediante el AUROC y su IC del 95%. Este análisis se repetirá para la puntuación SOFA general y ambos resultados se compararán. La relación entre las variables predictoras y de desenlace se evaluará mediante análisis multivariado, ajustando por posibles factores de confusión. Se considerará significativo un valor de p \<0,05. Para el análisis de datos se utilizará SPSS20. VI. Procedimientos y herramientas para la recopilación de datos y el control de calidad Los datos para este estudio se recopilarán como parte de la atención estándar en la UCI. En caso de que la paciente no requiera análisis de laboratorio diarios, los datos se registrarán como faltantes. 1. Herramientas para la recopilación de datos: se utilizará el mismo formulario de reporte de casos (FRC) en todos los centros. Los datos se recopilarán mediante REDCap. 2. Control de calidad de los datos: las variables serán claramente definidas en el manual de procedimientos, para garantizar la validez de los datos. Los datos serán validados y auditados inicialmente por REDCap en cuanto a errores de escritura o rangos normales. Un asistente de investigación realizará un monitoreo semanal de la base de datos, buscando consistencia y calidad de los datos. Si se detecta alguna inconsistencia, error o dato faltante, se contactará a los investigadores locales para corregirlos o completarlos. Se organizarán reuniones virtuales predeterminadas para capacitación y resolución de consultas. Todos los sitios utilizarán las mismas definiciones para las variables. Se solicitará a los investigadores locales que ingresen datos brutos en REDCap y el sistema calculará las diferentes puntuaciones (p. ej., SAPS II, SOFA, etc.). VII. Consideraciones éticas en investigación en seres humanos y consentimiento informado Este es un estudio observacional que utiliza datos normalmente recopilados para la práctica clínica. El estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional de la Sociedad Argentina de Medicina Intensiva (Identificador PRIISABA-15646). Dado que el estudio también es prospectivo, se obtendrá el consentimiento informado antes de incluir a las participantes. El estudio se realizará de conformidad con los estándares éticos establecidos en la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores, así como con las directrices nacionales y regionales para la investigación en seres humanos (Ministerio de Salud de la Nación Argentina - Res. 1480/2011 y Ley de protección de los derechos de los participantes en investigaciones en salud 3301/2009 de la Ciudad de Buenos Aires, respectivamente). Cada sitio participante deberá obtener la aprobación de su comité de ética en investigación y cumplir con sus requisitos. El sitio organizador recibirá una copia de la aprobación del comité de ética de cada centro. La confidencialidad y la privacidad serán protegidas de acuerdo con la Ley Nacional Argentina 25326 de Protección de Datos Personales. Cada sitio y paciente recibirá un número de código para mantener el anonimato. No se ingresarán datos personales en REDCap.