Lesión pulmonar (edema pulmonar) en COVID-19: tratamiento con furosemida y balance hídrico negativo (NEGBAL): un estudio de casos y controles

Descripción detallada

En diciembre de 2019, un nuevo coronavirus, conocido como coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), surgió en Wuhan, China y se propagó por todo el mundo. En COVID-19 se ha descrito edema pulmonar; sin embargo, el paradigma dominante se centra en la tormenta de citoquinas como responsable de la lesión pulmonar y el posterior síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). No todos estaban de acuerdo con este paradigma. Sinha et al. cuestionaron el rol de esta tormenta de citoquinas dado que los niveles medianos de interleuquina 6 (IL-6) en pacientes con SDRA no asociado a COVID eran hasta 200 veces mayores que en pacientes con COVID-19 grave. Gattinoni et al. sostuvieron que el COVID-19 se presentaba como una "forma atípica" de SDRA. Por otro lado, Kuba et al. e Imai et al. reportaron que los niveles de enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) durante una infección por SARS-CoV están disminuidos. Además, en pacientes con COVID-19, los niveles plasmáticos de angiotensina II son más altos que en la población sana y estimulan una regulación al alza del nivel de aldosterona, desencadenando la retención de sodio y agua. El SARS-CoV-2 ingresa a través de ACE2 y regula a la baja la expresión de ACE2, de modo que esta enzima no puede ejercer sus efectos protectores. La actividad desregulada del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) es parcialmente responsable del edema pulmonar en COVID-19. La ACE2 es conocida por su efecto como principal mecanismo contrarregulador del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que es un actor esencial en el control de la presión arterial mediante la retención de sodio y agua y el aumento del volumen de líquido intravascular. El SARS-CoV-2 se une a ACE2 y acelera la degradación de ACE2, disminuyendo así la contrarregulación de ACE2 sobre el SRAA. El efecto final es el aumento de la reabsorción de sodio y agua y la subsiguiente sobrecarga de volumen. El SRAA puede ser visualizado como un sistema de función dual en el cual las acciones vasoconstrictoras/proliferativas o vasodilatadoras/antiproliferativas son impulsadas principalmente por el equilibrio ACE-ACE2. De acuerdo con esto, un aumento en la relación de actividad ACE/ACE2 generado por la acción reguladora a la baja del SARS-CoV-2 sobre ACE2 conducirá a un aumento de angiotensina II y un aumento del catabolismo de angiotensina 1-7, hacia la vasoconstricción, la disfunción endotelial, la protrombosis, el efecto proinflamatorio y el efecto antinatriurético. El edema pulmonar agudo es causado principalmente por uno de los siguientes mecanismos: elevación de la presión venosa pulmonar (sobrecarga de volumen) o aumento de la permeabilidad de la membrana capilar alveolar (inflamación). De hecho, ambos mecanismos a veces coexisten y la distinción es irrelevante. Existen referencias bibliográficas de edema pulmonar en COVID-19, así como evidencia de sobrecarga de volumen en COVID-19: Lang et al. describen vasculatura frecuente y prominente en las áreas pulmonares afectadas que puede ser sugestiva de vasorregulación alterada. Eslami et al. observaron un aumento del índice cardiotorácico y también se describe dilatación del ventrículo derecho. En este contexto, surgió un enfoque diferente: el COVID-19 moderado o grave podría experimentar un edema pulmonar agudo grave con un "doble impacto". Un "primer impacto" de neumonitis (aumento de la permeabilidad de la membrana capilar alveolar) puede conducir a edema pulmonar de baja presión hidrostática. El "segundo impacto" es el edema pulmonar de alta presión, causado por el aumento de la presión hidrostática secundario a la sobrecarga de volumen, resultado de la desregulación del SRAA. Esto resulta en un "doble impacto" que desencadena un edema pulmonar agudo grave. Si este edema no se resuelve, aparece un "tercer impacto" con inflamación secundaria, sobreinfección, fibrosis y finalmente el SDRA típico. En consecuencia, el grupo de estudio buscó pacientes con edema pulmonar antes de que se desencadenara el SDRA. Se buscaron casos de COVID-19 moderado y grave, con evidencia tomográfica de edema pulmonar: vena cava superior dilatada, arterias pulmonares grandes, infiltrados intersticiales difusos y ventrículo derecho dilatado. Al detectar edema pulmonar en pacientes con COVID-19, se inició un tratamiento estándar consistente en restricción hídrica oral y diuréticos (enfoque NEGBAL). Los efectos de la furosemida sobre el edema pulmonar fueron bien establecidos hace décadas. Hasta la fecha no existe evidencia que haya sugerido el modelo de edema pulmonar y sobrecarga de volumen secundario a la desregulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona en COVID-19. El objetivo de este estudio es comparar pacientes con COVID-19 sometidos al enfoque NEGBAL con un grupo control de pacientes con COVID-19 de características demográficas, clínicas, gasométricas y tomográficas similares. Se revisaron las historias clínicas de 120 pacientes adultos: datos demográficos; clínicos; de laboratorio; péptido natriurético pro-tipo B (pro-BNP): (negativo: por debajo de 125 pg/mL); troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTnT): (negativa: <14 ng/L); gasometría; tomografía de tórax (TC); soporte de oxigenoterapia y requerimientos de ventilación mecánica (VM), todos los cuales fueron revisados y registrados por los investigadores. Con el propósito de conocer el hematocrito basal del paciente antes del COVID-19, también se revisó el hematocrito previo, si existía, definido como el hematocrito anterior a la infección por COVID-19 (hematocrito previo al ingreso a NEGBAL). Una vez iniciada la estrategia NEGBAL, se evaluó la evolución clínica, tomográfica, gasométrica y bioquímica hasta el día 8 (hasta el día 12 para la tomografía), la estadía en UCI, la estadía hospitalaria y la morbimortalidad hasta el día 30.