Un subgrupo de pacientes con COVID-19 desarrolla insuficiencia respiratoria aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (1). El uso de ventilación mecánica invasiva para el tratamiento de estas condiciones se asocia con altas tasas de mortalidad (2,3). El uso de oxigenoterapia nasal de alto flujo (HFNO) y la posición prona en vigilia (AW-PP) podrían disminuir la necesidad de intubación endotraqueal y otros resultados clínicos adversos (4-6). El objetivo de este estudio es evaluar los resultados clínicos de la aplicación simultánea de oxigenoterapia nasal de alto flujo (HFNO) y posición prona en vigilia en una cohorte de pacientes con insuficiencia respiratoria grave secundaria a COVID-19 sobre resultados clínicos relevantes, y evaluar los factores de riesgo de fracaso del tratamiento definido como requerimiento de ventilación mecánica invasiva.
Objetivo. Evaluar los resultados clínicos de la aplicación simultánea de oxigenoterapia nasal de alto flujo (HFNO) y posición prona en vigilia en una cohorte de pacientes con insuficiencia respiratoria grave secundaria a COVID-19 sobre resultados clínicos relevantes, y evaluar los factores de riesgo de fracaso del tratamiento definido como requerimiento de ventilación mecánica invasiva. Diseño: Estudio de cohorte prospectivo multicéntrico realizado en 5 unidades de cuidados intensivos (ICU) de 5 centros en Argentina. El Comité de Revisión Institucional de los 5 centros aprobó el estudio, incluyendo la exención del consentimiento informado. Las intervenciones realizadas formaban parte de la práctica habitual en cada centro y se garantizó la confidencialidad de los participantes. Población. Pacientes mayores de 18 años ingresados en la ICU con diagnóstico confirmado de COVID-19 (PCR en tiempo real) y que recibían HFNO durante al menos 4 horas. Los pacientes recibieron HFNO cuando cualquiera de los siguientes criterios estaba presente: a) saturación periférica de oxígeno (SpO2) < 92% con oxígeno > 4 litros/minuto; b) aumento del trabajo respiratorio con uso de músculos respiratorios accesorios y frecuencia respiratoria > 30/min; c) relación presión parcial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2) < 200 mmHg. Se excluyeron los pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a una etiología diferente, disminución del nivel de consciencia, presencia de shock con requerimiento de vasopresores, necesidad inmediata de intubación, uso de ventilación con presión positiva previo a la HFNO y con órdenes de no intubar. Procedimientos. Inmediatamente después del ingreso a la ICU, se verifican los criterios de inclusión respecto a la oxigenación y/o el trabajo respiratorio. Luego se coloca una cánula nasal de alto flujo dimensionada según el tamaño de las narinas y se conecta a un dispositivo específico para la provisión de O2 de alto flujo. El flujo inicial es de 50-70 L/min, con la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) necesaria para obtener una SpO2 > 92%. No se establece un límite máximo de FiO2. Una vez iniciada la terapia con HFNO, se alienta y asiste a los participantes por parte del equipo de salud a rotar de la posición supina a la posición prona durante el mayor tiempo posible, con pausas para la higiene personal y la alimentación. No se establecen límites máximos de tiempo en posición prona. Los pacientes que toleraron la HFNO durante las siguientes 4 horas se incluyen en el estudio. Estas intervenciones se mantienen durante el período de estudio hasta que se cumple uno de los siguientes criterios: mantenimiento de SpO2 > 92% con FiO2 ≤ 40% y flujo ≤ 40 L/min durante un período > 12 horas en posición supina; o intubación endotraqueal. Se permitió el uso de analgésicos (opioides, paracetamol) o sedación leve (dexmedetomidina) según el criterio del equipo de salud. Variables y mediciones. Se recolectan las siguientes variables: datos demográficos (edad, sexo, índice de masa corporal [IMC]), comorbilidades, puntajes de gravedad al ingreso a la ICU (APACHE II y SOFA), cronología de la enfermedad (tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la internación hospitalaria e ingreso a la ICU), signos vitales, parámetros de laboratorio, índice ROX (índice de frecuencia respiratoria-oxigenación) [7] y puntaje de tomografía computarizada de tórax (puntaje TC) determinado como la suma del compromiso pulmonar, que varía de 0 (sin compromiso) a 25 (compromiso máximo) [8]. Exposición: La exposición principal de este estudio fue la posición prona en vigilia. Los investigadores evaluarán el número y la proporción de pacientes que toleran y no toleran la posición prona. Para aquellos que toleran la posición prona, los investigadores registran información sobre el número de horas en prono y el número de días en posición prona por paciente. Además, se registran los siguientes datos: a) la posición predominante adoptada por el paciente, definida como la posición en la que el paciente pasó la mayor cantidad de horas/día, es decir, posición prona, lateral o supina; b) el promedio de horas/día en dicha posición; y c) el número de días de exposición a dicha posición durante ≥ 6 h/día (AW-PP). El resultado primario se define como la recepción de intubación endotraqueal. La decisión de intubar se basó en el criterio del equipo de salud tratante. Sin embargo, se recomienda la intubación para cualquier persona que cumpla los siguientes criterios: deterioro del estado neurológico, inestabilidad hemodinámica, o si se cumplen dos o más de los siguientes criterios: disminución de la saturación de oxígeno con SpO2 < 90% durante más de 5 minutos (no explicada por fallas técnicas), falta de mejoría en los signos de fatiga de la musculatura respiratoria, imposibilidad de controlar las secreciones de la vía aérea y acidosis respiratoria con pH (logaritmo decimal de la concentración de iones hidrógeno) < 7,30 [9]. Resultado secundario: mortalidad hospitalaria. Resultados clínicos secundarios: duración de la estadía en UCI y hospitalaria, tiempo hasta la intubación endotraqueal y complicaciones graves relacionadas con la AW-PP. Análisis estadístico. La dinámica de la pandemia y el número de pacientes ingresados en las ICU no pueden predecirse. Se reclutaron consecutivamente la mayor cantidad de pacientes posible sin un tamaño de muestra predefinido (estimado en 600). Se utilizará estadística descriptiva para describir las características basales de los pacientes. Los datos categóricos se presentarán como frecuencia absoluta (n) y porcentaje (%) y los datos continuos como media ± desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RI), respectivamente, según corresponda. Las variables categóricas se compararán mediante la prueba de chi-cuadrado (con corrección de Yates) o la prueba exacta de Fisher, según corresponda. Las variables cuantitativas continuas se compararán mediante la prueba t para muestras independientes o la prueba de Mann-Whitney para variables con distribución normal y no normal, respectivamente. Cada prueba será bilateral y se considerará estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Todos los análisis se realizarán con STATA versión 15.1.
Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina