Este es un ensayo clínico controlado, aleatorizado y multicéntrico con diseño adaptativo que evalúa la eficacia de ajustar el ventilador basándose en mediciones de la mecánica respiratoria (reclutabilidad y esfuerzo) para reducir la mortalidad al Día 60 en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). El estudio CAVIARDS es también un ensayo en cesta (basket trial); este diseño examina una única intervención en múltiples poblaciones de enfermedades. CAVIARDS consiste en un protocolo idéntico de ventilación mecánica de 2 brazos implementado en dos poblaciones de estudio diferentes (pacientes con COVID-19 y sin COVID-19). Siguiendo el diseño típico de un ensayo en cesta, la estructura operativa de ambos subestudios —el de COVID-19 (CAVIARDS-19) y el que no es de COVID-19 (CAVIARDS-all)— es compartida (reclutamiento, procedimientos, recopilación de datos, análisis, gestión, etc.).
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es un problema de salud pública importante que afecta aproximadamente al 10% de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y al 23% de todos los pacientes bajo asistencia respiratoria mecánica (ARM). La mortalidad a corto plazo de los pacientes con SDRA es de aproximadamente el 40%, y una mejor ventilación de estos pacientes tiene el mayor potencial para mejorar los desenlaces. Los pulmones de los pacientes con SDRA se encuentran gravemente inflamados, lo que reduce el volumen pulmonar y la capacidad de distensión, haciendo que la ventilación sea difícil y peligrosa. Sin embargo, la ventilación mecánica es el pilar del tratamiento de soporte. Aunque salva vidas, también puede generar daño e inflamación secundarios, denominado lesión pulmonar inducida por el ventilador (LPIV). Los investigadores saben que una ventilación mecánica inadecuada empeora los desenlaces, pero existe incertidumbre respecto a la manera óptima de manejar los ventiladores a la cabecera del paciente. Además, el SDRA resulta desafiante porque no existe tratamiento para la fuga alveolo-capilar que caracteriza este síndrome; aparte del tratamiento de la causa subyacente, la única terapia de soporte es la ventilación mecánica. Este es especialmente el caso del SDRA inducido por COVID-19. A pesar de las mejores prácticas, la sobredistensión pulmonar o una presión positiva al final de la espiración (PEEP) inadecuada son frecuentes. Finalmente, una vez que ha comenzado la respiración espontánea asistida por el ventilador, se produce un fenómeno adicional denominado lesión pulmonar autoinfligida por el paciente. El impulso respiratorio en muchos pacientes es estimulado por la inflamación pulmonar, y los esfuerzos respiratorios intensos pueden generar presiones de distensión elevadas, provocando inflamación pulmonar (y sistémica) y daño orgánico. Si el manejo del SDRA inducido por COVID-19 debería diferir del resto de los SDRA ha sido debatido extensamente, sin una respuesta clara. Los avances recientes en la comprensión de la fisiología a la cabecera del paciente (cierre de la vía aérea, reclutabilidad, distensión pulmonar, impulso respiratorio) pueden aplicarse ahora para una titulación individual de la ventilación mecánica.
Different maneuvers based on respiratory mechanics will be assessed at the bedside and will be used to individualize ventilator parameters. Recruitability will be assessed with a one breath decremental PEEP maneuver, and search for airway closure with a low-flow pressure volume or pressure-time curve. If the patient has airway closure, the minimal PEEP will be set at the airway opening pressure to avoid closure. If the patient is considered recruitable, the goal is to set PEEP at or above 15cmH20 to maximize alveolar recruitment, until the plateau pressure reaches the safety limit. Volume control ventilation at 6ml·kg-1 will be used. Once spontaneous breathing has started, the occlusion pressure (P0.1) will be maintained within targets.
Patients randomized to the control arm will receive standard care. The PEEP is adjusted for oxygenation based on a PEEP-FiO2 table, either the low PEEP-FiO2 or the high PEEP-FiO2 table. Volume targeted ventilation with initial VT 6 mL·kg-1 and Plateau pressure at 30 cmH2O or below, targeting PaO2 60-80 or SpO2 90-95%, adjusted as per the protocol. Pressure-support ventilation is at physician's discretion, but recommended when FiO2 \<60%, and is titrated VT 6-8 mL·kg-1.
Buenos Aires, Argentina
Pablo Rodriguez, MD
Buenos Aires, Argentina
Maria Guaymas, MD
Buenos Aires, Argentina
Gustavo Plotnikov, RRT
Buenos Aires, Argentina
Daniela Vasquez, MD
Buenos Aires, Argentina
Magalí Gutiérrez, MD
San Martín, Argentina
Matias Accoce, RRT