¿Cómo mejora la biopsia con microfórceps a través de la aguja guiada por EUS el diagnóstico de las lesiones quísticas pancreáticas? Un estudio prospectivo multicéntrico

Descripción detallada

Recientemente, un dispositivo de microfórceps a través de la aguja guiado por EUS (Moray Micro Forceps, US Endoscopy, Mentor, Ohio, Estados Unidos), que puede introducirse a través de la luz de una aguja de PAAF de 19 gauge, ha sido presentado como un nuevo abordaje para la adquisición de tejido en LQP. Se ha demostrado que este dispositivo puede cambiar drásticamente el diagnóstico, aportando diagnósticos que de otro modo no habrían sido sugeridos por la citología ni por los niveles de CEA en el líquido quístico. La posibilidad de obtener muestras histológicas de la pared del quiste con este microfórceps puede modificar el manejo de las LQP, al obtener material suficiente para análisis inmunohistoquímico complementario, lo que permite un diagnóstico histológico aún más preciso y, en el caso de las NIPM, posiblemente la subtipificación histológica. Los objetivos de este estudio son: 1) evaluar el incremento en el rendimiento diagnóstico al utilizar este dispositivo en comparación con la evaluación estándar mediante imagen seccional y PAAF-EUS con análisis del líquido quístico; 2) evaluar el éxito técnico, el éxito clínico y la seguridad; 3) finalmente, se medirá la concordancia interobservador en la evaluación de las LQP mediante los diferentes métodos, con la participación de todos los ecoendoscopistas de Argentina en el contexto de la reunión anual de EUS. • MATERIALES Y MÉTODOS. Diseño y ámbito del estudio: Se trata de un estudio multicéntrico, prospectivo, intervencional, no controlado ni aleatorizado y sin cegamiento, realizado en el Instituto de Gastroenterología y Endoscopía Avanzada - IGEA (Bahía Blanca, Argentina), en conjunto con cinco centros de alto volumen de distintas regiones de Argentina (La Plata, Buenos Aires x 2, Neuquén y Mendoza), con pacientes incluidos entre julio de 2019 y julio de 2020. El protocolo del estudio y el formulario de consentimiento fueron aprobados por el comité de revisión institucional, serán registrados en ClinicalTrials.gov y se llevará a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Se obtendrá consentimiento informado por escrito de todos los participantes. No se recibirá apoyo financiero del fabricante del microfórceps y ninguno de los autores presenta conflictos de interés. Recolección de datos: Se revisarán los datos demográficos del paciente, la historia clínica, los hallazgos de imagen seccional y ecográficos del quiste mediante EUS, tales como número de quistes, localización, tamaño y características (unilocular/tabicado, nódulos murales, pared engrosada, comunicación con el conducto pancreático, conducto pancreático dilatado y componente sólido). Se analizarán las características del líquido (viscosidad, color, volumen), amilasa, glucosa, niveles de CEA y citología. El nivel de CEA se clasificará como < 5, 6-192, > 192 ng/mL y el nivel de glucosa como > 50 y ≤ 50 mg/dl. Se registrarán el tipo de aguja de PAAF-EUS utilizada, la vía de biopsia (gástrica/duodenal) y el número de pasadas, así como el número de biopsias TTNB. Se registrarán los eventos adversos y el éxito técnico y clínico de la PAAF-EUS y la TTNB. Los resultados de ambos procedimientos se expresarán en términos de histotipo del quiste, grado de displasia y mucino versus no mucino. Finalmente, el resultado quirúrgico y el seguimiento (12 meses) se utilizarán como estándares de referencia. Los datos de seguimiento se obtendrán de las consultas clínicas y/o llamadas telefónicas. Los eventos adversos se registrarán según los criterios publicados por la American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Intervención: Técnica del procedimiento EUS-TTNB. Todos los procedimientos se realizarán en una sala de endoscopía intervencionista hospitalaria, bajo sedación intravenosa de forma estandarizada y con profilaxis antibiótica. En casos de sangrado intracístico o imposibilidad de vaciar el quiste, la antibioticoterapia se prolongará durante 5 días. Un ecoendoscopista de cada institución realizará los procedimientos de EUS, pero todos los ecoendoscopistas de Argentina analizarán los resultados. Los procedimientos de EUS se realizarán con un ecoendoscopio lineal (EG-3870 UTK - Pentax, Tokio, Japón; Hitachi Medical Systems, Tokio, Japón). La morfología del quiste se registrará como se describió previamente y luego se puncionará bajo guía Doppler utilizando una aguja de PAAF-EUS de 19 gauge (aguja Expect; Boston Scientific, Marlborough, Mass o aguja EchoTip Ultra; Cook Medical, Bloomington, Ind). Se retirará el estilete y el microfórceps a través de la aguja (Moray; US Endoscopy, Mentor, Ohio, EE. UU.), con un diámetro de vaina de 0,8 mm y una apertura de las pinzas de 4,3 mm, se introducirá a través de la aguja hacia la luz quística. Se obtendrán microbiopsias de la pared del quiste de forma aleatoria y de nódulos murales o tabiques cuando se observen. Las pinzas abiertas se presionarán suavemente contra la pared del quiste, se cerrarán y se retirarán para provocar una tracción visible. Se obtendrán dos "mordidas" por cada pasada del microfórceps. Luego se retirarán las pinzas, dejando la punta de la aguja dentro del quiste; la muestra se colocará en frascos con formalina y las pinzas se lavarán generosamente con solución salina normal antes de repetir la biopsia. En ausencia de sangrado intracístico, el procedimiento se repetirá 2 veces, basándose en información previa con este dispositivo, o hasta obtener 2 especímenes visibles. Tras la obtención de las biopsias, se aspirará completamente el líquido quístico y se enviará para bioquímica (CEA, amilasa, glucosa) y análisis citológico, como se mencionó previamente. Si el líquido quístico es escaso, se preferirá el análisis de la concentración de CEA sobre la citología. Si se visualiza un nódulo mural en la EUS, se accederá a él por separado mediante la aguja de 19 gauge para citología por PAAF-EUS. No se realizará examen citopatológico en el sitio y todas las muestras serán evaluadas por citopatólogos gastrointestinales con experiencia. Las microbiopsias se fijarán inmediatamente en solución de formalina al 10% y se enviarán para tinción con hematoxilina y eosina (H&E) estándar y tinción inmunohistoquímica (IHQ) complementaria cuando esté indicado. Tras el procedimiento, los pacientes serán observados durante 2 horas en la sala de recuperación antes del alta. Definiciones: El éxito técnico se definirá como la punción exitosa del quiste pancreático con la aguja de 19 gauge bajo guía EUS, el avance del microfórceps hacia el interior del quiste y la adquisición exitosa de tejido, confirmada por la visualización macroscópica del espécimen en las pinzas del microfórceps. El éxito clínico se definirá como la capacidad de obtener un diagnóstico histopatológico de la LQP mediante evaluación citológica o histológica utilizando las biopsias con microfórceps. La precisión diagnóstica del espécimen TTNB se calculará en 3 niveles diagnósticos diferentes: 1) Proporcionar un diagnóstico específico del histotipo del quiste basado en las características del epitelio y/o las células que componen la pared quística. 2) Definir el grado de displasia. 3) Diferenciar quistes mucinos de no mucinos basándose en: la presencia de epitelio mucinoso con mucina citoplasmática y la presencia de mucina extracelular de tipo coloide. La confiabilidad diagnóstica del muestreo TTNB (sensibilidad y especificidad) se evaluará mediante la correlación entre los resultados del muestreo TTNB y los especímenes quirúrgicos (estándar de referencia) en los pacientes que fueron sometidos a cirugía, o el seguimiento a 12 meses en los casos de LQP no quirúrgica. Los quistes con características compatibles con lesiones quísticas pancreáticas mucinas (epitelio mucinoso con mucina citoplasmática y/o mucina extracelular de tipo coloide) en la citología por PAAF, la histología por microfórceps y/o la histología quirúrgica (cuando esté disponible) se determinarán como lesiones quísticas pancreáticas mucinas. De lo contrario, el diagnóstico final se determinará basándose en la imagen seccional disponible, la caracterización por EUS, los marcadores del líquido quístico (CEA ≥ 192 ng/mL y glucosa ≤ 50) y la apariencia estable en el seguimiento a 12 meses. El CEA del líquido quístico se utilizará para clasificar inicialmente la lesión como probablemente no mucinosa (CEA < 192 ng/mL), probablemente mucinosa (CEA ≥ 192 ng/mL) o no concluyente (entre 6 y 191 ng/mL). Los eventos adversos (EA) se definirán y clasificarán según las guías de la American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Concordancia interobservador: Como se mencionó anteriormente, la evaluación diagnóstica de las LQP puede ser un desafío y requiere la combinación de diferentes métodos, muchos de los cuales pueden presentar baja sensibilidad y especificidad, siendo dependientes en la mayoría de los casos de la interpretación subjetiva del operador, lo que puede resultar muy difícil en ocasiones y depender de la experiencia. El incremento en el rendimiento diagnóstico de un nuevo método se aprecia como resultado de la comparación de la precisión del nuevo método con la de los métodos previos. Es razonable comprender que, si la precisión del método es dependiente de la experiencia, esta diferencia entre la precisión de los métodos será menor en grupos de trabajo con mayor experiencia. Por ello, cuando se analiza el incremento en el rendimiento diagnóstico de un nuevo procedimiento, es importante asegurarse de que los resultados puedan aplicarse a la mayoría de los profesionales (validez externa/concordancia interobservador) y no solo a un grupo de trabajo, ya que de lo contrario solo reflejaría la experiencia de ese grupo (validez interna/concordancia intraobservador). Para ese objetivo, la concordancia interobservador se evaluará en el contexto de la reunión anual de EUS de Argentina, donde se presentarán distintos casos a todos los ecoendoscopistas del país. Los casos se presentarán en 3 etapas, con una evaluación diagnóstica requerida en cada una. Inicialmente (1.ª etapa) se mostrarán los datos demográficos del paciente (sexo, edad), la historia clínica y las imágenes (TC, RMN, ecografía). Luego (2.ª etapa) se presentarán imágenes y videos de EUS y, finalmente (3.ª etapa) se revisarán los resultados del análisis del líquido quístico (bioquímica: CEA, glucosa, amilasa) y la citología. Solo se analizarán 10 casos durante la reunión debido a limitaciones de tiempo, y la evaluación de la concordancia continuará mediante una plataforma en línea donde los casos se presentarán utilizando la misma metodología. Un asistente externo al protocolo analizará todos los resultados y los diferentes institutos aportarán los casos de forma doble ciego, donde ni el médico participante ni los operadores conocerán los resultados finales (TTNB o cirugía). Análisis estadístico: Los datos de resumen se expresarán como media ± desviación estándar (DE), o mediana y rango para las variables continuas, y como número con porcentaje para las variables categóricas. Se realizarán la prueba de Fisher o chi cuadrado para las variables categóricas y la prueba t para las variables continuas cuando esté indicado. La sensibilidad, especificidad, valores predictivos y precisión de la TTNB se calcularán con el intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Para examinar la concordancia interobservador se calcularán los valores kappa. Los coeficientes kappa por debajo de 0,4 indican "concordancia deficiente"; los valores entre 0,4 y 0,8 representan "concordancia moderada a buena"; y los valores superiores a 0,8 indican "excelente concordancia". Un valor de P < 0,05 se considerará estadísticamente significativo. Todo el análisis estadístico se realizará utilizando el software SPSS versión 22.