Comparación entre plasma rico en plaquetas y corticosteroides para el tratamiento de la tendinopatía del manguito rotador: ensayo clínico aleatorizado controlado doble ciego

Descripción detallada

La tendinopatía del manguito rotador representa la patología más frecuente del hombro y es el principal motivo de consulta ambulatoria por patologías relacionadas con la cintura escapular. El tratamiento de primera línea para la tendinopatía del manguito rotador consiste habitualmente en modificación de la actividad, ejercicios de elongación y fortalecimiento, y medicación antiinflamatoria oral. Cuando estas medidas iniciales no resultan efectivas, la segunda línea de tratamiento consiste en infiltraciones locales con corticosteroides. Sin embargo, la mayoría de los estudios que evalúan la efectividad de los corticosteroides en pacientes con tendinopatía del manguito rotador demuestran que los resultados clínicos suelen ser de corta duración. En este sentido, el plasma rico en plaquetas (PRP) surge como una alternativa prometedora debido a su capacidad de liberar factores de crecimiento pro-regenerativos (FsC) y citocinas en el sitio de la lesión. El plasma rico en plaquetas es considerado un producto de mínima manipulación. Específicamente, en el Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA), el plasma rico en plaquetas se ha utilizado durante más de 10 años en diversas condiciones musculoesqueléticas, tanto de forma ambulatoria como como adyuvante de diferentes procedimientos quirúrgicos. Varios estudios de cohortes pequeños y ensayos clínicos aleatorizados controlados han examinado el beneficio clínico del PRP en el tratamiento de pacientes con tendinopatía del manguito rotador; sin embargo, sus resultados han sido afectados por muestras pequeñas de pacientes, ausencia de grupo control, datos variables o insuficientes sobre las preparaciones de PRP y seguimiento a corto plazo. El propósito de este estudio es realizar un ensayo clínico aleatorizado controlado doble ciego que compare PRP con corticosteroides para proporcionar alivio del dolor y mejorar la función en pacientes con tendinopatía del manguito rotador. La hipótesis del estudio es que PRP proporcionaría mayor alivio del dolor y mejora funcional en pacientes con tendinopatía del manguito rotador en comparación con el tratamiento estándar de inyecciones de CS. Hipótesis En pacientes con tendinopatía del manguito rotador, las inyecciones subacrominales de PRP producen una mejoría significativamente mayor en el dolor y la función del hombro en comparación con el tratamiento estándar con inyección subacrominal de corticosteroides. Objetivo primario: Evaluar en pacientes con tendinopatía del manguito rotador si una infiltración subacrominal con PRP produce una mejoría significativa en el dolor (medido mediante la escala analógica visual [EVA] para el dolor) en comparación con un grupo control tratado con corticoterapia estándar. Objetivos secundarios: Evaluar si el uso de PRP aplicado como infiltración subacrominal en pacientes con tendinopatía del manguito rotador mejora los resultados funcionales (medidos mediante el puntaje de la Sociedad Americana de Cirujanos de Hombro y Codo [ASES]) y el puntaje de Constant, en comparación con un grupo control sometido a infiltración subacrominal con corticosteroides. Evaluar si el uso de PRP aplicado como infiltración subacrominal en pacientes con tendinopatía del manguito rotador mejora los trastornos del sueño (medidos mediante el puntaje de Pittsburgh) en comparación con un grupo control sometido a infiltración subacrominal con corticosteroides. Confirmar que el plasma rico en plaquetas es un procedimiento seguro mediante el registro sistemático de efectos adversos y complicaciones asociados a su uso. Para alcanzar los objetivos, se realizará un ensayo clínico controlado aleatorizado con un grupo de intervención (pacientes que recibirán PRP) y un grupo control (pacientes que recibirán corticosteroides), tratamiento habitual, ciego al tratamiento recibido por el paciente y para la evaluación clínica y radiológica. Todo el estudio se llevará a cabo en la sede del Hospital Italiano de Buenos Aires. Los pacientes elegibles serán incorporados al estudio mediante la firma del consentimiento informado. Preparación del plasma rico en plaquetas Para el grupo PRP, se utilizará una preparación pobre en leucocitos obtenida a partir de un kit preenvasado (RegenLab, Lausanne, Suiza). Según el manual del fabricante, se extraerán 10 mL de sangre venosa en un tubo de recolección de sangre que contiene un anticoagulante de citrato de sodio y un gel separador propietario (gel tixotrópico) para aislar los glóbulos rojos y blancos del PRP. Las muestras se centrifugarán a 1500 g durante 5 minutos para producir aproximadamente 7 mL con un 80% de plaquetas a una concentración de 1,6x. El fabricante informa una filtración del 99,7%, 87 a 89%, 70 a 75% y 96,5% de glóbulos rojos, glóbulos blancos, células mononucleares y granulocitos, respectivamente. El sobrenadante se resuspende invirtiendo el tubo varias veces y se extrae en una jeringa separada de 5 mL para la inyección subacrominal. Este procedimiento se realizará 2 veces en cada paciente. El producto del primer kit se inyectará al paciente. En cambio, el producto del segundo kit se utilizará para evaluar la composición final del PRP. Estas mediciones específicas incluirán el promedio final de plaquetas, leucocitos y eritrocitos, y la fórmula específica de leucocitos y factores de crecimiento. Análisis estadístico: Las variables cuantitativas se presentarán como media y desvío estándar o mediana e intervalo intercuartílico según la distribución observada. Las variables categóricas se presentarán como proporciones. Se calcularán los intervalos de confianza del 95% para cada uno de los estimadores. La comparación de datos continuos entre dos grupos se analizará con la prueba t si la distribución de las variables es normal o con la prueba de Mann-Whitney-Wilcoxon si no lo es. El análisis de datos categóricos se realizará con la prueba de chi cuadrado. El análisis estadístico se realizará con STATA MP versión 16 (Stata Corporation, College Station, TX). Un valor de p menor de 0,05 se considerará estadísticamente significativo. Tamaño muestral: Para calcular el tamaño muestral se utilizan los valores esperados de la variable "dolor" representada por la EVA, que es la variable de resultado principal. La diferencia mínima clínicamente relevante (DMCR) fue descripta previamente en el contexto de la enfermedad del manguito rotador como 1,5 puntos con un desvío estándar de 2,41 puntos en una escala de 10 puntos para el dolor de hombro. Se utilizará una probabilidad de error de tipo I del 5% y una potencia del 90%. Utilizando estos parámetros en una fórmula de superioridad, se calculó un tamaño muestral de 45 pacientes por grupo. Considerando la posibilidad de una pérdida de seguimiento del 10% de los pacientes por grupo, se incluirán 50 pacientes por grupo, con una muestra final total de 100 pacientes. Aleatorización Todos los pacientes incluidos serán aleatorizados luego de obtener el consentimiento informado. A cada paciente se le asignará aleatoriamente un brazo de tratamiento mediante el aleatorizado en línea (http://protocolos.hospitalitaliano.org.ar) a los brazos de tratamiento 1 (control) o 2 (intervención). Consideraciones éticas La participación en el estudio será en todos los casos voluntaria y certificada mediante el proceso de consentimiento informado. El estudio se llevará a cabo en plena conformidad con la normativa nacional e internacional vigente: Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, Disposición 6677/10 de ANMAT y las Normas de Buenas Prácticas Clínicas ICH E6. La intervención propuesta no presenta efectos adversos con frecuencia y existen contraindicaciones conocidas para su aplicación. El procedimiento será financiado por el estudio, sin implicar ningún costo para el paciente ni para su cobertura de salud. Los costos del monitoreo y las evaluaciones periódicas estarán a cargo de los investigadores del estudio. Todos los datos del estudio serán tratados con la máxima confidencialidad, con acceso restringido únicamente al personal autorizado para los fines del estudio, de conformidad con la normativa legal vigente: Ley Nacional de Protección de Datos Personales 25.326 (Ley de Habeas Data). Daños o complicaciones Se adjunta la cobertura de responsabilidad civil institucional del ensayo clínico que se contratará para la realización del presente estudio una vez aprobado por el Comité de Ética. En dicha cobertura se garantizan los reclamos que se produzcan por cualquier lesión, enfermedad o muerte de los participantes, causada o presuntamente causada por la administración de los medicamentos indicados en el protocolo de investigación, por actos de praxis médica cometidos durante la ejecución del ensayo clínico (negligencia, impericia, imprudencia e inobservancia de los deberes). En este trabajo multidisciplinario participarán 2 servicios de Ortopedia y Hemoterapia. Cada servicio asumirá los costos de las intervenciones de forma gratuita y con horas extras. En el caso de la preparación del PRP, será realizada de forma gratuita y el responsable será el Dr. Pablo Camino, médico de planta del servicio de Hemoterapia. Luciano Rossi, médico del equipo de Patología de Hombro del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Italiano de Buenos Aires, realizará las infiltraciones. La rehabilitación se llevará a cabo con el protocolo estándar de kinesiología del HIBA para pacientes con tendinopatía crónica del manguito rotador y estará a cargo del equipo de rehabilitación del servicio de Kinesiología del HIBA.