La respiración espontánea (RE) puede ser potencialmente perjudicial en pacientes con Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) durante la fase de transición de la ventilación pasiva al soporte ventilatorio parcial. Se ha demostrado que la aplicación de una presión positiva al final de la espiración (PEEP) elevada durante la RE atenúa la progresión del daño pulmonar al reducir las oscilaciones de presión transpulmonar (TP) y de presión esofágica (PE), así como el estrés/deformación aplicado al pulmón. Los mecanismos propuestos como responsables de estos efectos son la activación del reflejo de Hering-Breuer, el reclutamiento de tejido previamente colapsado, la homogeneización del pulmón, la mejoría en la compliance del sistema respiratorio y el deterioro en la relación longitud-tensión del diafragma. Si todos los mecanismos previamente explicados tienen efecto sobre el control del esfuerzo inspiratorio, se espera una disminución en la intensidad del esfuerzo durante una oclusión al final de la inspiración en los pacientes que responderán a la aplicación de PEEP elevada. Basándose en este razonamiento, los investigadores desarrollaron un índice denominado "Índice Inspiratorio" (IR) para predecir la respuesta del esfuerzo inspiratorio del paciente a la aplicación de PEEP elevada sin necesidad de manometría esofágica.
La respiración espontánea (RE) puede ser potencialmente perjudicial en pacientes con Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) durante la fase de transición de la ventilación pasiva al soporte ventilatorio parcial. Un drive respiratorio elevado y, en consecuencia, un esfuerzo inspiratorio intenso, pueden producir grandes oscilaciones de presión transpulmonar (TP), principalmente en las regiones pulmonares dependientes más cercanas al diafragma, y causar ruptura alveolar y liberación de mediadores inflamatorios. Se ha demostrado que la aplicación de una presión positiva al final de la espiración (PEEP) elevada durante la RE atenúa la progresión del daño pulmonar al reducir las oscilaciones de presión TP y de presión esofágica (PE), así como el estrés/deformación aplicado al pulmón. Los mecanismos propuestos como responsables de estos efectos son la activación del reflejo de Hering-Breuer, causada por un mayor estiramiento del parénquima pulmonar al final de la inspiración; el reclutamiento de tejido previamente colapsado, la homogeneización del pulmón ("comportamiento tipo fluido") y la mejoría en la compliance del sistema respiratorio (Crs); y el deterioro en la relación longitud-tensión del diafragma, que produce desventaja mecánica para generar fuerza debido a un mayor volumen pulmonar. Sin embargo, es incierto qué paciente responderá adecuadamente a la aplicación de PEEP elevada y, en consecuencia, reducirá el esfuerzo inspiratorio. Si todos los mecanismos previamente explicados tienen efecto sobre el control del esfuerzo inspiratorio, en los pacientes que responderán a la aplicación de PEEP elevada se espera una disminución del esfuerzo inspiratorio durante una oclusión al final de la inspiración. Al final de la inspiración, el parénquima pulmonar es más homogéneo, el volumen pulmonar es mayor y la cúpula diafragmática es más plana en comparación con la condición fisiológica al final de la espiración, donde el volumen pulmonar es menor, el parénquima es más heterogéneo y el acoplamiento neuromecánico diafragmático es mejor. Basándose en este razonamiento, los investigadores desarrollaron un índice denominado "Índice Inspiratorio" (IR) para predecir la respuesta del esfuerzo inspiratorio del paciente a la aplicación de PEEP elevada sin necesidad de medir la presión esofágica. El IR se calculará utilizando la siguiente fórmula: (IPSexp - IPSinsp) / (IPSexp) x 100 IPSexp = deflexión negativa en la presión de vía aérea durante la pausa espiratoria; IPSinsp = deflexión negativa en la presión de vía aérea durante la pausa al final de la inspiración.
Inicialmente, los pacientes serán ventilados con ventilación con soporte de presión, con una presión inspiratoria ajustada para lograr 6-8 ml/kg de peso corporal predicho (PBW), con una oscilación mínima de presión esofágica de 5 cmH₂O y una PEEP de 5 cmH₂O. Tras 5 minutos, se medirán cinco IPSexp y cinco IPSinsp en orden aleatorio, considerando un período de reposo entre cada oclusión para evitar el efecto de aprendizaje y la incomodidad. El IR se calculará utilizando el promedio de los IPSexp medidos y el promedio de los IPSinsp. Además, se registrará el promedio de las oscilaciones de presión esofágica y transpulmonar de forma continua. El mismo procedimiento se llevará a cabo con 10 y 15 cmH₂O de PEEP. La presión inspiratoria se mantendrá constante a lo largo del protocolo.
San Martín, Buenos Aires, Argentina
Joaquin Perez, PT · licjoaquinperez@hotmail.com