Tratamiento con mifepristona en pacientes con cáncer de mama que expresan niveles de la isoforma A del receptor de progesterona (PRA) superiores a los de la isoforma B (PRB): terapia neoadyuvante.

Descripción detallada

Hipótesis Los RP están implicados en el crecimiento del cáncer de mama. El antiprogestágeno mifepristona (MFP) ejerce efectos antitumorales en carcinomas mamarios con alta expresión de PRA. Los investigadores plantean la hipótesis de que los cánceres de mama con niveles de PRA superiores a los de PRB se beneficiarán del tratamiento con antiprogestágenos. Resumen El objetivo del estudio es seleccionar a 20 pacientes con cáncer de mama con tumores primarios que expresen RP (50% o más) y 1,5 veces más PRA que PRB, para un tratamiento neoadyuvante con mifepristona (MFP) durante 14 días entre la biopsia con aguja gruesa y la cirugía. En la actualidad no existen estudios que seleccionen a pacientes con cáncer de mama según la isoforma de RP predominante expresada. Esto es de suma importancia, dado que los antiprogestágenos podrían no tener efecto o incluso estimular a aquellas que sobreexpresen PRB. Antecedentes El cáncer de mama sigue siendo una de las principales causas de muerte en mujeres. Los tratamientos endocrinos actuales tienen como objetivo la diana de los receptores de estrógeno (RE) o la inhibición de la síntesis de 17-β-estradiol (E2). Evidencia emergente obtenida de estudios experimentales, así como de epidemiología humana, apunta a un papel importante de los progestágenos en el crecimiento del cáncer de mama. Ambas isoformas de RP se transcriben desde el mismo gen. PRB tiene 933 aminoácidos, mientras que PRA carece de los primeros 164 aminoácidos. Desempeñan diferentes funciones in vivo según lo demostrado con modelos de ratones knockout. La MFP, antagonista de la progesterona, también puede actuar como agonista en presencia de PRB. En este contexto, el RP unido a MFP recluta coactivadores en lugar de correpresores. La MFP también puede ejercer efectos antiglucocorticoides. Como antiprogestágeno, se ha utilizado para diferentes indicaciones obstétricas, tales como la maduración cervical y la muerte fetal intrauterina, a dosis superiores a 200 mg/día. Como antiglucocorticoide, tiene potencial uso en diferentes trastornos psiquiátricos, incluidas la depresión y la enfermedad de Alzheimer y, recientemente, la FDA aprobó su uso para el tratamiento del síndrome de Cushing (300 mg diarios). Antiprogestágenos en el tratamiento del cáncer de mama El primer ensayo clínico para evaluar la terapia con antiprogestágenos en pacientes reclutó a 22 pacientes para un estudio de tercera línea. Las pacientes fueron tratadas con MFP, 200 mg/día, durante 1-3 meses. La tasa de respuesta fue del 18% a los 3 meses de tratamiento. La tolerancia a largo plazo fue buena. Otros tres estudios fueron revisados conjuntamente con resultados no publicados de un quinto estudio. No existen otros resultados clínicos publicados sobre el tratamiento del cáncer de mama con MFP. Más recientemente, se han puesto en marcha cuatro ensayos clínicos para la evaluación de antiprogestágenos. El identificador de ClinicalTrials.gov: NCT01138553, que evaluaba MFP en neoadyuvancia, fue discontinuado por dificultades en el reclutamiento, y el NCT00555919 (Schering), que evaluaba lonaprisán, fue suspendido por falta de respuesta clínica esperada. Otros dos estudios están en curso: NCT01800422, que evalúa telapristona, y NCT02052128, que evalúa onapristona. Antiprogestágenos en estudios preclínicos Utilizando carcinomas mamarios murinos que expresan diferentes isoformas de RP y modelos experimentales de cáncer de mama humano manipulados para expresar distintas relaciones de RP, los investigadores han demostrado que solo los tumores con niveles de PRA superiores a los de PRB regresan con el tratamiento con antiprogestágenos. Además, las muestras de cáncer de mama con niveles de PRA superiores a los de PRB responden ex vivo al tratamiento con MFP. Diseño del estudio Registro: Los investigadores reclutarán a pacientes con estudios mamográficos y ecográficos que a) hayan sido diagnosticadas clínicamente de cáncer de mama (a confirmar en biopsia) y b) se haya recomendado la cirugía para el tratamiento de dicho cáncer. Las pacientes serán entrevistadas por el Dr. Gass y/o la Dra. Liguori, o la Dra. Paula Martínez-Vázquez, y darán su consentimiento para participar en el estudio. El consentimiento informado original quedará archivado en el CRF de la paciente y una copia en el archivo principal del estudio. Anonimización y generación del identificador único de paciente: Las muestras de investigación serán anonimizadas con un código de identificación. Solo el Dr. Gass y la Dra. Lanari tendrán acceso a los códigos. Biopsias: Tras la firma del consentimiento informado y la evaluación de que la paciente es potencialmente candidata al ensayo clínico, se le realizará una biopsia bajo guía ecográfica. Se obtendrán tres cilindros de biopsia con aguja para a) establecer el diagnóstico definitivo, b) medir la relación de isoformas PRA/PRB mediante western blot (WB), c) medir RE y RP mediante inmunohistoquímica (IHQ) y conservar el bloque de parafina para tinción de biomarcadores y d) realizar el transcriptoma tumoral. El cilindro de biopsia se congelará rápidamente a -80 °C para estudios moleculares, y los restantes se fijarán en formaldehído tamponado al 10% para la determinación del diagnóstico y la IHQ de RP según los procedimientos hospitalarios rutinarios. Sangre: Se recolectará el mismo día de la biopsia (40 ml mediante procedimientos hospitalarios estándar) y se conservará para realizar diferentes estudios además del enfoque rutinario: a) determinación de MFP, b) purificación de ADN circulante/microARN/células tumorales. Este procedimiento se repetirá el día de la cirugía. Diagnóstico: Setenta y dos horas después de la biopsia, estarán disponibles el diagnóstico, el WB de RP y el valor de IHQ de RP. Si la paciente cumple los criterios, estará lista para el tratamiento de 14 días. Todos los estudios quedarán registrados en el CRF. Tratamiento: Comprimidos genéricos de MFP 200 mg por vía oral una vez al día durante 14 días. La MFP se importará de las farmacias internacionales de Pharma web Canada. La fecha de caducidad es julio de 2018. Todos los medicamentos son fabricados en instalaciones aprobadas por la FDA (help@pharmawebcanada.com). Se adquirirán tres cajas de 99 unidades cada una. Cuando una paciente ingrese al protocolo, se entregarán 14 comprimidos al personal responsable de administrar el medicamento a la paciente en su domicilio (requisito de las autoridades argentinas). El formulario será firmado por la paciente, el trabajador y el Dr. Gass, y se conservará en el CRF de la paciente. Control clínico: Una semana después del inicio del tratamiento, la paciente regresará al hospital para un control clínico. Nota: Debido al período de reclutamiento prolongado, se adquirieron nuevos comprimidos de mifepristona con fecha de caducidad de octubre de 2019. Contraindicaciones: * Hipersensibilidad a la MFP. * Insuficiencia renal crónica. * Asma. Efectos secundarios: No se esperan efectos secundarios graves. Los efectos leves pueden incluir náuseas, vómitos y letargo a niveles bajos. Las pacientes que abandonen el protocolo serán tratadas de igual manera que las que permanezcan en él. Terapias contraindicadas: Si las mujeres están tomando otros medicamentos, los médicos tratantes evaluarán las posibles interacciones caso por caso. La paciente será excluida del protocolo si fuera necesario. Se instruirá a las pacientes para que notifiquen al médico tratante en caso de que surja la necesidad de recibir un medicamento diferente al administrado como parte del ensayo. Antes de la cirugía: Nueva mamografía y ecografía para comparar las imágenes antes y después del tratamiento (no se esperan diferencias). Cirugía: Según los procedimientos hospitalarios rutinarios para todas las pacientes con cáncer de mama. Se realizará el día 15 tras el inicio del tratamiento. Se recolectará tejido para tinción inmunohistoquímica (fijado en formol) y se conservará congelado a -80 °C para estudios genómicos/proteómicos. También se recolectará sangre como se ha mencionado anteriormente. Procedimientos técnicos Transporte de muestras: Las muestras congeladas anonimizadas se enviarán al IBYME para los estudios de WB en hielo seco, utilizando una empresa de transporte especializada (Transportes Ambientales S.A.). En el IBYME, el personal de seguridad registrará la llegada y luego las muestras serán trasladadas al Laboratorio LCH. WB de RP: Se realizarán extractos nucleares y se procesarán según lo descrito previamente. Las células T47D se utilizarán como control positivo. Paola Rojas estará a cargo de la determinación de la relación PRA/PRB. Los procedimientos quedarán registrados. Los resultados serán enviados a la Dra. Liguori y al Dr. Gass, y una copia se conservará en el CRF. IHQ de RP: Tejidos de cilindros de biopsia incluidos en parafina de cinco micras de espesor serán procesados para ensayos estándar de IHQ de RP usando anticuerpos aprobados por la FDA y cuantificados según lo descrito previamente. Dos anatomopatólogos (Dr. González y Dra. May, supervisados por el Dr. Molinolo) cuantificarán y puntuarán la tinción de IHQ. Los anatomopatólogos comunicarán la puntuación de RP a la Dra. Liguori 72 horas después de la biopsia, quien incluirá el registro en el CRF de la paciente. Decisión de inclusión de la paciente: La Dra. Liguori será responsable de recopilar la información del WB y la IHQ de RP, y el Dr. Gass deberá acordar que la paciente puede ingresar al protocolo por cumplir todos los criterios de inclusión. Se incluirá un formulario firmado en el CRF de la paciente. Evaluación de biomarcadores: Todos los ensayos para los objetivos primarios y secundarios serán analizados tras concluir el reclutamiento de pacientes. La tinción nuclear de Ki-67 se evaluará según Goldhirsch et al., 2013, y otros biomarcadores se evaluarán al final del estudio comparando las puntuaciones de biopsia y cirugía de todos los pacientes reclutados. Las tinciones citoplasmáticas, nucleares y de membrana también se considerarán para biomarcadores distintos de los receptores hormonales y Ki-67. Los tumores con diferencias en la puntuación de Ki-67 superiores al 10% entre los dos anatomopatólogos serán reevaluados hasta alcanzar un acuerdo total. Para diferencias inferiores al 10%, se considerará la puntuación promedio. Si se observa una respuesta positiva (cambio del 30% en la expresión de biomarcadores entre biopsia y cirugía), se iniciará el análisis molecular de las muestras utilizando las plataformas genómicas disponibles. Estadística: Se utilizará estadística descriptiva para resumir las características basales de los sujetos, la administración/cumplimiento del tratamiento, etc. Los datos también se mostrarán gráficamente cuando sea apropiado. Se presentará un resumen de todos los sujetos enrolados. Se tabulará el número de sujetos que abandonen el estudio y las razones del abandono. Se describirán los sujetos que no cumplieron los criterios de elegibilidad. Las características demográficas y basales, como la edad, el sexo, la raza, la talla, el peso, el estado funcional según la ECOG, los antecedentes de neoplasia maligna y los antecedentes médicos de los sujetos, serán resumidas. Se utilizará la prueba de rangos con signo de Wilcoxon para comparar los cambios en la expresión de biomarcadores. Número de pacientes a incluir: Para calcular el número de pacientes a incluir, los investigadores fijaron el error tipo 1 en 0,05 y el tipo 2 en 0,10, con una potencia de 0,8. Se asumió que no deberían registrarse diferencias entre biopsia y cirugía en los índices de Ki-67 o apoptóticos en ausencia de tratamiento, y se consideró una disminución del 30% en Ki-67 como resultado positivo. Datos no publicados sugieren que el 37,3% de los pacientes tienen una relación PRA/PRB superior a 1,5, lo que indica que se estudiarán aproximadamente 80 biopsias por WB para alcanzar el número adecuado. Seguro: Prudencia Seguros, n.° 00056924, contratado por el Hospital. Documentos a incluir en el archivo regulatorio: 1. Resolución 1480 del Ministerio de Salud de Argentina, ANMAT. 2. Última versión del protocolo presentado a la ANMAT (versión 3; 16 de marzo de 2015). 3. Versiones aprobadas por clinicaltrials.gov. 4. Modelo de consentimiento informado. 5. Currículum vitae de los participantes. 6. Aprobaciones y enmiendas de los CEI. 7. Formulario de la ANMAT para la aceptación de la importación del medicamento. 8. Todos los formularios relacionados con la administración de medicamentos mencionados anteriormente. 9. Documentos relacionados con la certificación de los CEI. 10. Protocolos relativos al WB y la IHQ, incluidos los métodos de calibración de equipos. 11. PNT relacionados con toda la práctica clínica. El archivo completo estará disponible para posibles inspecciones por parte del CEI institucional, el MINCYT, el CONICET u otras autoridades competentes. El Dr. Gass será responsable de proporcionar todos los datos solicitados por los comités evaluadores. Notas: La Dra. M. Liguori ya no está a cargo de los pacientes desde agosto de 2018. El Dr. Hugo Gass es responsable del reclutamiento de pacientes, las biopsias y la evaluación clínica. La Dra. María May y el Dr. Pedro González, anatomopatólogos, ya no participan en el estudio. Fueron reemplazados por Eunice Spengler y Silvia Inés Vanzulli.