Evaluación de una intervención de mHealth mediante un sistema automatizado de invitación por mensaje de texto (SMS) para aumentar la participación en el tamizaje mamográfico en mujeres de 50 a 69 años en la provincia de Santa Fe, Argentina

Descripción detallada

El cáncer de mama es la causa más frecuente de muerte por cáncer en mujeres en todo el mundo. En la región de América Latina y el Caribe se diagnostican anualmente 210.000 nuevos casos y 58.000 mujeres mueren a causa de este cáncer. El acceso a la detección temprana y al tratamiento adecuado es necesario para reducir la carga de esta enfermedad. Según las directrices de la Organización Mundial de la Salud, en países con sistemas de salud bien establecidos, los programas de tamizaje organizados con una mamografía cada dos años han demostrado ser efectivos para reducir la mortalidad en mujeres de 50 a 74 años. Argentina es uno de los países latinoamericanos con las tasas de incidencia y mortalidad más altas de la región, con 22.000 nuevos casos y 6.800 muertes anuales. El tamizaje de cáncer de mama es oportunista y, a pesar de los numerosos esfuerzos por promover la mamografía, la cobertura de tamizaje sigue siendo baja, de alrededor del 40% en mujeres con cobertura de salud pública. Por ello, es necesario desarrollar estrategias innovadoras y de bajo costo para aumentar el acceso al tamizaje de cáncer de mama. El objetivo del estudio fue evaluar la efectividad y la implementación de una intervención de mHealth basada en mensajes SMS (la estrategia ATICA) para promover la participación en el tamizaje de cáncer de mama en mujeres de 50 a 69 años en Santa Fe, Argentina. Se realizó un estudio de métodos mixtos que incluyó un ensayo controlado aleatorizado pragmático para evaluar la efectividad de la intervención de mHealth, así como una evaluación cuantitativa y cualitativa de la implementación guiada por el marco RE-AIM, desarrollado específicamente para evaluar intervenciones más allá de la eficacia en múltiples criterios de salud pública. El marco RE-AIM se integró en todas las etapas del proceso de investigación, incluida la conceptualización (por ejemplo, la selección de los procesos de implementación a evaluar), la recolección y el análisis de datos. Siguiendo la Taxonomía de Resultados de Implementación de Proctor, también se midieron la aceptabilidad y la adecuación, esenciales para comprender el éxito (o fracaso) de la implementación de una intervención desde la perspectiva de los usuarios. Este enfoque es el mismo que se utilizó para evaluar la implementación en el estudio previo (estudio ATICA). Contexto El estudio se realizó en la ciudad de Santa Fe, capital de la provincia homónima, Argentina. La provincia de Santa Fe se encuentra en la región central del país. Es la tercera provincia más poblada, con 3.556.000 habitantes, de los cuales el 30% son mujeres de 50 años o más, y entre ellas aproximadamente el 20% contaba con cobertura de salud pública. Alrededor del 90% de los hogares disponía de teléfono celular. Tamaño muestral El reclutamiento se realizó en diez centros de salud seleccionados (cinco en el norte y cinco en el sur de la región de Santa Fe) durante seis meses. Mediante esta estrategia se reclutaron exitosamente 248 mujeres elegibles entre el 4 de diciembre de 2021 y el 7 de julio de 2022. Aleatorización y enmascaramiento Las mujeres fueron asignadas aleatoriamente al grupo intervención o al grupo control (relación 1:1) mediante una lista de números aleatorios generada por computadora, elaborada por la estadística del estudio. El enmascaramiento de la asignación quedó garantizado, dado que ni los reclutadores ni la coordinación de campo conocían el grupo al que serían asignadas las mujeres. La coordinadora de campo local enviaba semanalmente la lista de mujeres reclutadas a la coordinadora del estudio. Desarrollo de la intervención La intervención fue diseñada con la participación de mujeres y autoridades sanitarias de Santa Fe, en consulta con el personal de la Agencia para el Control del Cáncer de Santa Fe. Se realizó investigación formativa para diseñar el contenido de los SMS. Asimismo, se adaptó el sistema automatizado de mensajería (MATYS, por sus siglas en español) que había sido diseñado para el primer estudio ATICA. MATYS fue diseñado para registrar datos sobre el envío y la recepción de mensajes SMS; un número de teléfono se consideraba válido si MATYS no devolvía una notificación de error que indicara que el número no existía. Las mujeres asignadas al grupo intervención (GI) recibieron hasta cuatro mensajes SMS. La intervención incluyó dos series de mensajes SMS. Primero, las mujeres del GI recibieron un mensaje SMS semanal durante 2 semanas. Aquellas que no registraron una mamografía en el SITAM a los 45 días del segundo mensaje recibieron la segunda serie, consistente en un mensaje SMS semanal durante dos semanas. La intervención consideró un promedio de 30 días para obtener turno y realizarse la mamografía, más 15 días hasta que el informe fuera cargado en el SITAM y estuviera disponible para su entrega. Los mensajes se interrumpían si se registraba una mamografía en el SITAM. Las mujeres del grupo control recibieron atención habitual, que en este contexto corresponde al tamizaje oportunista. Las mujeres del grupo control tuvieron la posibilidad de solicitar un turno para realizarse una mamografía si así lo deseaban. Para solicitar el turno, las mujeres debían completar distintos pasos: 1) solicitar un turno con un profesional de la salud en un centro de atención primaria; 2) el profesional de la salud debía prescribir una mamografía y 3) la mujer solicitaba el turno en la secretaría del centro de salud. Procedimientos El personal administrativo de los diez centros de salud identificaba a las mujeres elegibles que concurrían al centro por cualquier motivo y las invitaba a participar. Verificaban los criterios de elegibilidad y las invitaban a participar en el estudio. Una vez obtenido el consentimiento, el reclutador describía los objetivos y procedimientos del estudio. Se informaba a cada mujer que sería asignada aleatoriamente al grupo intervención (recibiría hasta cuatro mensajes SMS invitándola a solicitar un turno vía WhatsApp) o al grupo control (atención habitual, descrita anteriormente). Capacitación El personal del sistema de salud que participó en el estudio (reclutadores) recibió una jornada de capacitación realizada en noviembre de 2021. Esta capacitación incluyó presentaciones sobre el diseño del estudio, los métodos y las consideraciones éticas. Además, se los capacitó sobre cómo: reclutar mujeres, obtener el consentimiento informado y registrar datos en el sistema de información de salud provincial. Estas sesiones fueron impartidas por investigadores del ATICA y por personal de la Agencia del Control del Cáncer de Santa Fe. Recolección de datos El reclutamiento tuvo lugar entre diciembre de 2021 y el 7 de julio de 2022. Los reclutadores registraron en el sistema de información provincial (SICAP, por sus siglas en español) la siguiente información: edad, número de teléfono, cobertura de salud, nombre y región del centro de salud, y fecha de reclutamiento. La información sobre el tamizaje previo de cáncer de mama y el número de consultas anteriores con el sistema de salud se extrajo del sistema de información provincial. Los datos sobre el tamizaje de cáncer de mama se extrajeron del SITAM. Evaluación de la implementación Recolección de datos Tras la fase de implementación se realizó una evaluación cuantitativa de la misma. Se evaluaron las perspectivas de las mujeres sobre la implementación mediante una encuesta telefónica entre las mujeres que habían participado en el GI. La lista de mujeres del GI y sus datos de contacto se extrajeron de la base de datos del ECA. Todas las mujeres del grupo intervención fueron contactadas por entrevistadores capacitados para una entrevista telefónica. Las entrevistas se realizaron entre septiembre y noviembre de 2022. Se entrevistó a 69 (56%) mujeres. El cuestionario incluyó preguntas abiertas con dimensiones relacionadas con las percepciones de las mujeres sobre la aceptabilidad y adecuación del contenido de los mensajes SMS. Resultados de la implementación Se evaluó la implementación de la intervención utilizando dimensiones seleccionadas del marco RE-AIM. El alcance se define como la proporción de individuos que reciben o son afectados por una política o programa. En nuestro estudio, el alcance se midió como la proporción del total de mujeres que registraron una mamografía durante el período de seguimiento (julio de 2023, 12 meses después de la última mujer reclutada). La efectividad de la intervención fue evaluada en el ECA (descripto anteriormente). La efectividad de la estrategia ATICA se definió como el porcentaje de mujeres con mamografía a los 45/105 días de su inclusión en el estudio (fecha de reclutamiento) en el grupo intervención versus el grupo control. La implementación se define como el grado en que una intervención se lleva a cabo según lo previsto. En nuestro estudio, evaluamos la implementación de las actividades de la intervención mediante los siguientes indicadores: 1) porcentaje de centros de salud que incorporaron al menos una mujer elegible al estudio; 2) porcentaje de mensajes SMS que llegaron al número de teléfono válido de las mujeres; 3) porcentaje de mujeres del grupo intervención que solicitaron un turno; y 4) porcentaje de mujeres encuestadas que mencionaron no haber recibido o no recordar haber recibido el mensaje SMS. Además, siguiendo la Taxonomía de Resultados de Implementación de Proctor, se midieron la aceptabilidad y la adecuación. Análisis de datos Se realizó un análisis descriptivo mediante frecuencias y porcentajes para cada variable incluida en las dimensiones RE-AIM. Las diferencias en el porcentaje de mujeres participantes con mamografía a los 45/105 días entre el grupo intervención y el grupo control se analizaron mediante pruebas de chi cuadrado. Se asumió significación estadística con un valor de p bilateral < 0,05. También se calcularon odds ratios e intervalos de confianza (IC) del 95%, con el registro de mamografía en el SITAM como variable de resultado y el grupo asignado como exposición. Se exploró la modificación del efecto por factores basales (edad, cobertura de salud, región del centro de salud, tamizaje previo de cáncer de mama y promedio anual de consultas médicas) para cada resultado de efectividad (mujeres con mamografía registrada en el SITAM dentro de los 105 y 145 días) mediante un modelo logístico que incluyó el grupo (intervención/control), el potencial modificador del efecto y la interacción del modificador con el grupo. Se informó el efecto estimado de la intervención dentro de los niveles del modificador y la diferencia de efecto entre niveles, junto con los intervalos de confianza del 95%. También se calculó el porcentaje de acuerdo (respuestas muy de acuerdo/de acuerdo) con los enunciados de aceptabilidad y adecuación: número de respuestas muy de acuerdo/de acuerdo sobre el total de mujeres que respondieron. Todos los porcentajes de acuerdo con los enunciados de aceptabilidad y adecuación se calcularon entre las mujeres que mencionaron haber recibido los mensajes SMS. Se utilizó el software estadístico R (versión 3.5.0) para el análisis.