El desarrollo de dolor crónico es una complicación frecuente en los cuadros de dolor de hombro. La mitad de estos pacientes presenta dolor persistente incluso después de un período de seis a doce meses desde el inicio del tratamiento. El dolor persistente es probablemente el resultado de diversas alteraciones biológicas, entre ellas el daño tisular, aunque no se limita a este. Otra causa potencial es la inflamación neurógena, que puede desencadenarse por la aplicación de estrés mecánico excesivo sobre una estructura o región. La inflamación neurógena puede conducir a sensibilización periférica y sensibilizar los tejidos musculoesqueléticos en el proceso; esta sensibilización persistirá hasta que se elimine el estímulo desencadenante. No obstante, aunque los factores periféricos son suficientes para perpetuar el dolor, no puede descartarse el papel de los mecanismos centrales como causa potencial de sensibilización. Además, la evidencia no es concluyente respecto a las deficiencias en los procesos de modulación del dolor y la presencia de mecanismos centrales en los cuadros de dolor crónico. Es bien sabido que el dolor crónico de hombro presenta una naturaleza multifactorial. La hipersensibilidad en esta condición se ha vinculado a la activación persistente de nervios periféricos, lo que puede resultar en una mayor excitabilidad del estímulo sensorial y una reducción del efecto inhibitorio de los mecanismos de modulación del dolor. Por otro lado, el papel de la sensibilización central no está completamente dilucidado en este tipo de pacientes, pero también podría contribuir a la hipersensibilidad en algunos casos. Sin embargo, se ha demostrado que existe una variabilidad notable en la presencia de efectos centrales entre los pacientes crónicos. El objetivo de este estudio es evaluar los cambios en el procesamiento sensorial y en los mecanismos de modulación del dolor en individuos con y sin dolor de hombro.
Este estudio cuasiexperimental comprende una muestra de 64 voluntarios con y sin dolor de hombro unilateral (32 voluntarios por grupo). Los pacientes de ambos sexos, con edades comprendidas entre 18 y 35 años, serán candidatos potenciales para participar en el estudio. Para ser incluidos, deberán cumplir con los criterios de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión para el grupo de pacientes requieren que los voluntarios reporten dolor de hombro unilateral por más de 6 semanas y que sean sintomáticos en el momento de la evaluación. El estudio se llevará a cabo en dos sesiones experimentales en días distintos, con un intervalo de al menos 48 a 72 horas entre sí, a fin de evitar efectos de arrastre. En cada sesión experimental se realizarán diversas mediciones para evaluar distintos parámetros fisiológicos, entre ellos: escala visual analógica (EVA), umbrales de dolor por presión (UDP), umbrales de temperatura, cuestionarios de autoinforme específicos y genéricos, sentido de la posición articular del hombro y actividad muscular. Para evaluar el cambio inducido por dolor muscular transitorio, los participantes sanos recibirán aplicaciones de diatermia de onda corta (DOC). Los voluntarios serán convocados a participar en el estudio a través de redes sociales y correo electrónico. En la primera sesión, los participantes serán entrevistados para recopilar datos antropométricos e historia clínica. Se realizará un examen físico básico del cuadrante superior para verificar los criterios de inclusión o exclusión. Luego, se evaluarán la EVA, el sentido de la posición articular del hombro, la puntuación de la American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) y el Cuestionario de Dolor Musculoesquelético de Örebro (ÖMPQ). Se evaluarán los umbrales de percepción de calor y frío, así como el umbral de dolor por calor, mediante un termodo controlado. Finalmente, para concluir la primera sesión, se realizará la modulación condicionada del dolor (MCD) para evaluar los mecanismos inhibitorios descendentes. El protocolo de MCD utilizará un baño de agua fría como estímulo condicionante, y los umbrales de dolor por presión se cuantificarán en el vientre del músculo infraespinoso de ambos hombros antes y después de la inmersión de la mano en el baño frío. En la segunda sesión, se aplicará diatermia de onda corta (DOC) a los participantes sanos con el fin de inducir dolor muscular transitorio. La estimulación se realizará mediante una unidad de termoterapia de onda corta CEC M-8. Antes y después de la DOC, se registrará la actividad mioeléctrica de los músculos infraespinoso y deltoides. Se distribuirá una matriz multicanal (6 canales) sobre el músculo infraespinoso para evaluar los cambios en la distribución de la actividad muscular debidos al dolor, mientras que se realizará registro monopolar en el deltoides medial y posterior para evaluar la posible interferencia entre registros. Los voluntarios posicionarán el brazo en elevación de 90 grados en el plano escapular (flexión del brazo), manteniendo esta posición durante 8 segundos. Este bloque se completará en 5 repeticiones con 15 segundos de descanso entre cada intento. Por último, se ejecutará una tarea de fatiga. Para ello, se realizarán movimientos dinámicos de flexión y extensión del brazo en un rango de movimiento de entre 30 y 90 grados en el plano escapular, utilizando un peso adicional calculado según la masa corporal del voluntario (1,25 kg en participantes con peso inferior a 68 kg y 2,5 kg en participantes con peso superior a 68 kg). La velocidad de flexión y extensión se guiará mediante un metrónomo de 60 golpes/min. En esta sesión, los voluntarios con dolor de hombro unilateral solo realizarán las tareas motoras, es decir, no recibirán ningún tipo de intervención. Los voluntarios sanos y con dolor de hombro unilateral dibujarán su distribución del dolor en un esquema corporal digital (siguiendo las instrucciones del fisioterapeuta). Los registros de dolor se realizarán en una pantalla de PC. Se utilizará una escala de Likert de autoinforme modificada para monitorear la progresión temporal del dolor/malestar muscular, y los cuestionarios de McGill se emplearán para describir la sensación. Consideraciones sobre el tamaño muestral: El UDP en participantes sanos habitualmente aumenta 50 kPa después de la inmersión en agua fría. El tamaño muestral fue calculado considerando una probabilidad de cometer un error tipo I (α) del 5%, una potencia estadística (1 - β) del 80%, con una desviación estándar media del resultado de 48 kPa y un límite de no inferioridad de 30 kPa. Se requiere una muestra de 64 voluntarios (32 por grupo) para tener un 80% de seguridad de que el límite inferior de un intervalo de confianza unilateral del 95% (o equivalentemente, un intervalo de confianza bilateral del 90%) estará por encima del límite de no inferioridad de -30. Con este tamaño muestral, los resultados mostrarán que la diferencia entre los voluntarios sanos y los voluntarios con dolor de hombro unilateral (si la hubiera) no puede considerarse clínicamente relevante.
La DOC se aplicará mediante una unidad de termoterapia de onda corta CEC M-8 (CEC Electrónica S.R.L., Argentina), que emite radiofrecuencia (RF) a una frecuencia de 27,12 MHz. El dispositivo tiene dos aplicadores capacitivos rectangulares (18 × 12 cm), que se colocarán por debajo y por encima del hombro dominante. La aplicación coplanar se realizará en modo de onda continua. La intensidad de la DOC se aumentará gradualmente hasta que el voluntario perciba una sensación de calor y, una vez familiarizado con esta percepción, la intensidad se incrementará hasta evocar una sensación de dolor constante pero tolerable. Esta sensación se mantendrá durante toda la aplicación de la DOC, y se realizarán tres repeticiones. Los voluntarios sanos se posicionarán en decúbito lateral, y se utilizará una toalla de algodón para absorber la transpiración y evitar efectos de calor no deseados.
Rosario, Santa Fe Province, Argentina