Posición prona versus supina en potenciales donantes de órganos: ensayo clínico multicéntrico PRODONAR

Descripción detallada

Este protocolo sigue las guías SPIRIT (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials). Introducción: El trasplante de órganos reemplaza un órgano disfuncional por uno proveniente de un donante. La ablación permite la extracción de órganos para uso terapéutico en receptores con insuficiencia orgánica terminal. En Argentina, al mes de febrero de 2023, 9.650 personas se encontraban en la lista de espera nacional, incluyendo 290 que requerían trasplante pulmonar. En 2022, 767 donantes reales generaron 2.090 órganos, de los cuales solo 40 pulmones fueron trasplantados, representando el 1,9% de todos los trasplantes. El pulmón sigue siendo uno de los órganos más difíciles de obtener debido a los estrictos criterios de selección y al rápido deterioro funcional tras la muerte encefálica (ME). Países como España, que lideran las tasas globales de donación, han ampliado los criterios de donante ("donantes de criterios expandidos"), demostrando que el uso de pulmones marginales no incrementa la mortalidad del receptor. Tras la ME, la activación del sistema nervioso simpático desencadena una respuesta inflamatoria masiva que provoca daño endotelial y alveolar. Los potenciales donantes (PD) sometidos a ventilación mecánica invasiva (VMI) experimentan un estrés inflamatorio adicional. La parálisis neuromuscular y la ausencia de esfuerzo respiratorio favorecen la atelectasia, particularmente en las regiones pulmonares dependientes, comprometiendo así la relación ventilación-perfusión (V/Q). La prueba de apnea y la exposición a FiO₂ 100% pueden empeorar la atelectasia por lavado de nitrógeno. Además, la ausencia del reflejo tusígeno predispone a la retención de secreciones e infecciones, reduciendo la viabilidad pulmonar y deteriorando secundariamente la función de otros órganos mediante hipoxia e inflamación sistémica. Fundamento: El manejo ventilatorio en los PD tiene como objetivo preservar la función pulmonar, reducir la lesión inducida por VMI y mantener un intercambio gaseoso óptimo previniendo el colapso alveolar y la sobredistensión. La ventilación protectora pulmonar (volumen tidal 6-8 mL/kg de peso corporal predicho y presión positiva al final de la espiración [PEEP] adecuada) sigue siendo el estándar; sin embargo, la proporción de pulmones aptos para obtención continúa siendo baja. Las maniobras de reclutamiento, anteriormente utilizadas en el SDRA, se evitan actualmente debido a su asociación con mayor mortalidad (ensayo ART, 2018). Por su parte, la posición prona (PP) ha demostrado varios beneficios clínicos en el SDRA, mejorando la oxigenación y reduciendo la lesión pulmonar inducida por el ventilador. La PP promueve una ventilación más homogénea, recluta zonas pulmonares dorsales, mejora la oxigenación y mejora la función del ventrículo derecho sin compromiso hemodinámico significativo. Estudios como el PROSEVA demostraron menor incidencia de paros cardíacos y mejor función orgánica extrapulmonar en pacientes en PP. En los PD, la PP podría mejorar de manera similar la oxigenación y la hemodinámica, facilitando el manejo del donante y aumentando la aptitud orgánica. El estudio PRODON-AR evaluará si la PP tras la certificación de la ME incrementa la proporción de pulmones aptos para trasplante en comparación con la posición supina estándar (PS). Objetivo primario: Evaluar si la PP temprana tras la certificación de la ME aumenta el número de pulmones que cumplen los criterios de aptitud para trasplante. Objetivo secundario: Evaluar el efecto de la PP sobre la estabilidad hemodinámica y la disponibilidad de otros órganos trasplantables. Métodos Diseño: El estudio PRODON-AR es un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico y aleatorizado controlado (ECA) realizado en 11 unidades de cuidados intensivos (UCI) de Argentina. El reclutamiento comenzó el 1 de junio de 2023 y continuará hasta la inclusión de 250 PD. Los participantes serán aleatorizados a PP (intervención) o PS (control). La aleatorización será electrónica y no enmascarada. Criterios de inclusión: ME confirmada según protocolo nacional, elegibilidad para donación multiorgánica y ausencia de oposición documentada a la donación. Criterios de exclusión: contraindicaciones para la PP (p. ej., inestabilidad espinal, heridas abdominales mayores). Los PD serán excluidos del análisis si el intervalo entre la certificación de la ME y el inicio de la PP supera las 12 h, si más del 20% de los datos de variables clave están ausentes, o si las condiciones médicas requieren retornar a la PS. Procedimiento: Tras la certificación de la ME, la ventilación se configurará en modo VC-CMV con volumen tidal 6-8 mL/kg de peso corporal predicho, PEEP 8-12 cmH₂O, frecuencia respiratoria para mantener PaCO₂ 35-45 mmHg, FiO₂ para SpO₂ 94-98% y tiempo inspiratorio 0,8-1,0 s. La evaluación basal (en PS) incluye: * Radiografía o TC de tórax para infiltrados, * Mecánica respiratoria (presión pico, plateau, PEEP total, ΔP, compliancia, resistencia), * Ecografía pulmonar opcional para puntuación de aeración, * Gasometría arterial (PaO₂/FiO₂, exceso de bases, bicarbonato, SpO₂), * Requerimiento de vasopresores (µg/kg/min), * Presión intraabdominal (mmHg) y diuresis (mL/h). Tras la evaluación basal, los PD serán aleatorizados a PP o PS. Los asignados a PP serán colocados en posición prona siguiendo los protocolos institucionales. La reevaluación se realizará entre 8 y 12 h después de la aleatorización y nuevamente antes de la obtención de órganos. Se registrarán las complicaciones. En el grupo PP, el donante permanece en posición prona hasta la preparación quirúrgica, con reposicionamiento de cabeza y extremidades cada 3 h. Para la ablación, todos los donantes son colocados en PS antes del traslado al quirófano. Desenlaces. Primario: número de pulmones aptos para trasplante. Secundarios: número de órganos trasplantados, cociente PaO₂/FiO₂, mecánica respiratoria, requerimiento de vasopresores y variables hemodinámicas. Análisis estadístico. Las estadísticas descriptivas (media, mediana, DE, RIC) resumirán las variables continuas. Las variables categóricas se expresarán como frecuencias y porcentajes. Análisis inferencial: Desenlace primario: regresión logística que evalúa la asociación entre la PP y la aptitud pulmonar, ajustada por edad, sexo, tiempo desde la ME hasta la PP y comorbilidades (odds ratio con IC 95%). Desenlaces secundarios: comparaciones entre grupos mediante t de Student/ANOVA o Mann-Whitney/Kruskal-Wallis según corresponda. P<0,05 indicará significación estadística. El análisis de subgrupos explorará el efecto del momento de inicio de la PP y la presencia de atelectasia. Los análisis se realizarán con JASP (versión 2021). Tamaño muestral: Con base en una tasa de aptitud pulmonar basal del 6% (según datos del INCUCAI), una mejora esperada del 10%, α=0,05, potencia=80% y una pérdida prevista del 10%, se requerirá un total de 250 PD (125 por grupo) utilizando la prueba t de Student para proporciones. Ética: El ensayo aborda la escasez crítica de pulmones trasplantables en Argentina. La evidencia sobre los beneficios de la PP en cuidados críticos es sólida, aunque los datos en PD tras ME son escasos. El estudio involucra a personas fallecidas con ME certificada conforme a la legislación nacional (Leyes 17.132, 25.326, 26.629, 27.447 y Decreto 1089/2012), sin representar riesgo para personas vivas. A su vez, este estudio fue revisado y aprobado oficialmente por el Ministerio de Salud de Argentina, gestionado por el comité de ética en investigación (CEI) del INCUCAI (INSTITUTO NACIONAL CENTRAL ÚNICO COORDINADOR DE ABLACIÓN E IMPLANTE), bajo el número de referencia EX-2024-43540732-APN-INCUCAI#MS. Todos los datos serán anonimizados conforme a las normativas de protección de datos. La inclusión de donantes fallecidos no requiere consentimiento informado (Ley 27.447, Capítulo VIII; excepción de la Guía 10 del CIOMS). El estudio no interfiere con la obtención de órganos y se basa en mediciones clínicas estándar ya documentadas en SINTRA (Sistema de Información Nacional de Procuración y Trasplante). Las muestras biológicas se limitan a análisis rutinarios de sangre y orina y se descartan inmediatamente tras su procesamiento. No se planean estudios genéticos ni almacenamiento de material biológico. Cada sitio está dirigido por un profesional de trasplante con amplia experiencia. El investigador principal cuenta con extensa experiencia en el manejo de donantes y coordinación de investigaciones. Confidencialidad: Todos los datos de los participantes permanecerán confidenciales. Solo se utilizará información anonimizada y autorizada para el análisis y la publicación. Política de publicación de resultados: Los hallazgos serán enviados a revistas de alto impacto y compartidos con las Sociedades Argentinas de Medicina, Terapia Intensiva y Trasplante. Se seguirán estrictamente los estándares éticos y legales de publicación, incluida la declaración de conflictos de interés. Conflicto de intereses: Los investigadores declaran no tener conflictos de interés.