Estudio del mejor blastocisto tras la transferencia mediante aCGH

Descripción detallada

La hipótesis de que el cribado de aneuploidía preimplantacional podría mejorar la tasa de embarazo tras procedimientos de FIV/ICSI se basa en dos razones principales: 1) el 50% de riesgo cromosómico que existe durante la fertilización en edad reproductiva, que aumenta con la edad, y 2) la evidencia de que la mayoría de las anomalías cromosómicas se abortan espontáneamente. Por lo tanto, para favorecer el establecimiento del embarazo, la mayoría de los centros de reproducción transfieren al menos dos embriones. Sin embargo, esta actitud es riesgosa porque aumenta los embarazos múltiples con desventajas médicas y sociales. La selección embrionaria basada en morfología y grado de desarrollo no es suficiente para identificar embriones cromosómicamente normales. La experiencia acumulada en los últimos 10 años con el diagnóstico genético preimplantacional (DGP) mediante técnica FISH ha concluido que no tiene valor clínico incluso en poblaciones seleccionadas de edad materna avanzada, fallos repetidos en FIV/ICSI, abortos recurrentes o factor masculino severo. Los tres argumentos principales fueron: 1) la limitación de la técnica para enumerar los 24 cromosomas, 2) la reducida capacidad de implantación tras la biopsia realizada en el tercer día del desarrollo in vitro, y 3) el descarte de embriones que podrían haberse autocorregido. La posibilidad de amplificar el genoma completo a partir de una o dos células del embrión permite el uso de metodologías para el cribado de 24 cromosomas, tales como la hibridación genómica comparativa realizada en placas de metafase (mCGH) o en slides con miles de sondas correspondientes a segmentos cromosómicos humanos clonados en bacterias (BAC array) o arrays de polimorfismos de nucleótido simple (aSNP), además de la PCR clásica o en tiempo real. Otros avances importantes incluyen el cultivo de preembriones hasta la etapa de blastocisto. Esto permite obtener más células para estudiar al hacer eclosión el trofoectodermo, y la eficiencia lograda con la vitrificación permite la transferencia en otro ciclo, no estimulado, con mejores resultados que la transferencia en fresco. Estos dos últimos hechos son importantes: el primero desde un punto de vista práctico, porque el estudio se realiza sobre un embrión que ha alcanzado el mayor grado de desarrollo in vitro; y el segundo porque la receptividad del endometrio es mejor en un ciclo no estimulado, y además se evita el potencial efecto iatrogénico de los fármacos utilizados en el ciclo de estimulación ovárica. En este último punto, resulta interesante que el hallazgo reportado por el último Registro Australiano sobre el riesgo de defectos congénitos tras tecnologías reproductivas muestra que la tasa de anomalías de los embriones descongelados no es diferente de la de los nacidos sin tecnología reproductiva, mientras que la tasa de anomalías congénitas con transferencia de embriones en fresco es mayor que la de aquellos sin tecnologías de reproducción asistida. Además, la no transferencia de embriones en el ciclo fresco permite disponer de más tiempo para el estudio y la implementación de diferentes metodologías genéticas que anteriormente no podían realizarse por limitaciones de tiempo. Esta nueva opción permite organizar mejor el trabajo y, evidentemente, lograr una mayor eficiencia. Esta posibilidad es muy importante para los genetistas que están dispuestos a trabajar todos los días cuando sea necesario. Teniendo en cuenta los argumentos anteriores, proponemos realizar en parejas que requieran FIV/ICSI la biopsia embrionaria en estadio de blastocisto, la vitrificación inmediata del mismo, y transferir el mejor blastocisto —evaluado por su expansión y la calidad del trofoectodermo y de la masa celular interna— en un ciclo posterior con endometrio preparado fisiológicamente. El cariotipo molecular (aCGH) se realizará después de la transferencia embrionaria. El resultado del cariotipo de los embriones transferidos se determinará cuando la paciente realice la prueba de embarazo. De este modo, conoceremos la proporción y el tipo de anomalías cromosómicas en tres grupos de pacientes tras la transferencia de blastocisto: a) aquellas que no pudieron quedar embarazadas, b) aquellas que quedaron embarazadas pero tuvieron un aborto, y c) aquellas que lograron dar a luz exitosamente. Sugerimos que este diseño de ensayo permitirá clarificar mejor el comportamiento biológico de las aneuploidías preimplantacionales y evaluar si realmente tiene valor clínico. Si las anomalías cromosómicas preimplantacionales tienen valor clínico, la proporción y los tipos de aneuploidías deberían ser diferentes en los tres grupos de pacientes mencionados anteriormente. Ofreceremos de forma gratuita a todas las mujeres embarazadas la amniocentesis para confirmar si el cariotipo fetal es consistente con el del trofoectodermo, especialmente a aquellas que hayan tenido una transferencia de blastocisto aneuploide. Aquellas que rechacen el seguimiento prenatal, serán evaluadas al momento del parto mediante sangre de cordón umbilical. En contraste, las pacientes que hayan abortado, dependiendo de la edad gestacional, recibirán el ofrecimiento de un estudio del producto abortivo obtenido mediante legrado, punción de vellosidades coriónicas, amniocentesis o biopsia fetal. Las pacientes que no lograron el embarazo o que lo perdieron espontáneamente debido a una anomalía cromosómica pueden beneficiarse en una transferencia posterior con los embriones euploides vitrificados restantes o con los obtenidos durante un nuevo ciclo de estimulación realizando el aCGH antes de la transferencia. Las pacientes que lograron llevar un bebé a casa y deciden tener más hijos también pueden beneficiarse de los blastocistos euploides devitrificados restantes. Preferimos en este ensayo clínico no transferir durante el ciclo estimulado porque un estudio piloto con transferencia en ciclo no estimulado arrojó mejores resultados en términos de tasa de embarazo en comparación con datos históricos de DGP con transferencia en fresco. Otros estudios recientes de transferencia de blastocistos devitrificados en ciclo natural o con endometrio preparado fisiológicamente también muestran mejores tasas de embarazo y, además, son menos iatrogénicos que la transferencia de embriones en fresco. La hipótesis del cribado de aneuploidía embrionaria para seleccionar el mejor embrión es correcta y está respaldada por los datos publicados de estudios citogenéticos en gametos y/o embriones humanos. Cuando la pareja produce suficientes blastocistos de buena calidad, la selección del blastocisto euploide para la transferencia es beneficiosa; pero si la pareja produce solo un blastocisto aneuploide, no estamos seguros de descartarlo hasta que podamos demostrar el comportamiento de las aneuploidías en el período preimplantacional, especialmente si la anomalía cromosómica encontrada no forma parte de la patología del recién nacido, ya que de lo contrario estaríamos eliminando la última oportunidad para que la pareja se convierta en padres genéticos. Creemos que, una vez demostrado, el valor clínico del cariotipo molecular embrionario y su aplicación podrían ser beneficiosos para lograr una mejor tasa de embarazo evolutivo en grupos seleccionados de pacientes, como mujeres de edad reproductiva avanzada, abortos recurrentes y factor masculino severo.