Precisión diagnóstica del test de arrugamiento por inmersión en agua para el diagnóstico de neuropatía de fibras pequeñas

Descripción detallada

Este es un estudio prospectivo, unicéntrico, observacional de precisión diagnóstica diseñado para estimar el rendimiento del Test de Arrugamiento por Inmersión en Agua (TAIA) para identificar neuropatía de fibras pequeñas (NFP) en adultos evaluados por un servicio de enfermedades neuromusculares. El estándar de referencia compuesto es una evaluación clínica especializada compatible con NFP junto con alteración en al menos una escala clínica validada (Escala de Neuropatía Temprana de Utah [UENS] o puntuación clínica de neuropatía de Toronto modificada [mTCNS]). El test de sensibilidad cuantitativa (QST) y la respuesta cutánea simpática (SSR) se obtienen como pruebas comparadoras, pero no forman parte del estándar de referencia. El estudio se adhiere a los principios STARD para investigación de precisión diagnóstica y utiliza procedimientos operativos predefinidos para la ejecución de las pruebas, la captura de datos y el análisis. Centro de estudio y flujo de trabajo Los participantes son evaluados en el consultorio de enfermedades neuromusculares de un hospital de tercer nivel. El estudio utiliza un diseño de línea de base única: todas las pruebas índice y comparadoras se completan el mismo día siempre que sea posible. Una sesión separada de confiabilidad para la puntuación de imágenes se realiza entre 48 horas y 7 días después, sin visitas adicionales del paciente. El flujo de trabajo general es: (1) confirmar la elegibilidad y obtener el consentimiento informado; (2) completar el examen neurológico estandarizado y las escalas clínicas; (3) realizar o verificar el QST y la SSR (independientemente de los resultados); (4) realizar el TAIA; (5) obtener fotografías estandarizadas de las yemas de los dedos; (6) puntuación independiente de imágenes por evaluadores entrenados; (7) ingreso y validación de datos; (8) análisis estadístico según el plan preespecificado. Estándar de referencia (compuesto) El estándar de referencia integra el juicio del especialista en enfermedades neuromusculares tratante (historia clínica y examen físico) con al menos una escala clínica alterada entre la UENS o la mTCNS, utilizando sus reglas de puntuación publicadas. Las escalas son administradas según sus manuales por personal entrenado en las instrucciones de aplicación y las convenciones de puntuación. La clasificación del estándar de referencia (NFP vs. sin NFP) se registra en un formulario de adjudicación específico. Los operadores de las pruebas TAIA, QST y SSR no tienen acceso a la clasificación de referencia al momento de la evaluación. Prueba índice: conducta técnica del TAIA Los participantes están sentados en posición erguida. Ambas manos se sumergen, al menos hasta el pliegue interfalángico distal, en agua durante 15 minutos. Antes de la inmersión, se verifica que la piel esté limpia y completamente seca. Las manos se mantienen relajadas (postura neutra de los dedos) y las yemas no deben presionar contra las paredes del recipiente. Dado que no se dispone de un baño termostáticamente controlado, la inmersión comienza a 43-44 °C con un enfriamiento pasivo esperado de aproximadamente 2 °C cada 5 minutos, con el objetivo de alcanzar una temperatura final de aproximadamente 37-38 °C. La temperatura del agua se mide con el termómetro del servicio a los 0, 5, 10 y 15 minutos para confirmar el rango previsto. No se agrega ni se reemplaza agua durante la inmersión. Se utiliza un cronómetro calibrado para medir el tiempo del procedimiento. Al finalizar, las manos se secan suavemente con palmaditas y se obtienen fotografías estandarizadas de las falanges distales palmares de los dedos 2-5 de ambas manos. Las condiciones ambientales se mantienen estables (sala interior, temperatura ambiente habitual, iluminación indirecta) y se registran en el formulario fuente. Adquisición y estandarización de imágenes Las fotografías se toman con la cámara digital o teléfono inteligente del servicio siguiendo una plantilla fija: (a) distancia aproximada de 20-25 cm desde las yemas; (b) cámara alineada perpendicularmente a la superficie palmar para minimizar la paralaje; (c) iluminación neutra y difusa evitando sombras pronunciadas; (d) inclusión de un marcador de escala de 1 cm dentro del encuadre; (e) enfoque fijo en el pulpejo distal de cada yema. Las imágenes sin procesar se revisan inmediatamente para detectar desenfoque por movimiento o errores de encuadre, y se repiten si es necesario antes de que el participante se retire. Las imágenes se almacenan en formato JPEG o HEIC de alta resolución (≥8 MP), se transfieren a la unidad institucional segura y se renombran automáticamente mediante una convención determinista (IDEstudio_Mano_Lado_Dedo_Momento.ext). No aparecen identificadores del paciente en los nombres de archivo ni en el contenido de las imágenes. Rúbrica de puntuación y capacitación de evaluadores El arrugamiento se clasifica en una escala ordinal de 0 a 4 para los dedos 2-5 de cada mano por evaluadores entrenados que no participan en la evaluación clínica de referencia y están enmascarados mutuamente respecto a los resultados de QST/SSR. Los evaluadores completan una capacitación breve utilizando un conjunto curado de fotografías de ejemplo con etiquetas de consenso, seguida de un ejercicio de calibración (≥20 imágenes) con retroalimentación hasta alcanzar umbrales de concordancia predefinidos. Para cada participante, se calculan las sumas por mano y se deriva una puntuación bilateral sumada; la clasificación bilateral utiliza la regla preespecificada (anormal < 24; normal ≥ 24). Para el subestudio de confiabilidad, cuatro evaluadores puntúan de forma independiente todas las imágenes en dos ocasiones, separadas por 48 horas a 7 días, con la segunda sesión presentada en orden aleatorizado para reducir el sesgo de recuerdo. El conjunto de imágenes utilizado para la segunda sesión es idéntico al primero y no contiene fotografías nuevas. Pruebas comparadoras (QST y SSR) El QST incluye umbrales de detección térmica y umbrales de vibración medidos con el equipo estándar del servicio, siguiendo las instrucciones del fabricante y los procedimientos operativos estándar del laboratorio local, con comprobaciones diarias del dispositivo documentadas en el libro de registro. La SSR se registra desde electrodos palmares con configuraciones de filtro y parámetros de barrido estándar; la amplitud y la latencia se extraen según las convenciones del laboratorio. Los operadores de QST y SSR son independientes del equipo de TAIA y no tienen acceso a las fotografías ni a las puntuaciones del TAIA. Mitigación de sesgos y enmascaramiento Para limitar los sesgos de revisión e incorporación, el estándar de referencia se define a priori y no incluye los resultados de TAIA, QST ni SSR. El evaluador del TAIA está enmascarado respecto a la clasificación de referencia y a las lecturas de QST/SSR; los operadores de QST y SSR están enmascarados entre sí y respecto al TAIA; los evaluadores de imágenes reciben únicamente conjuntos de imágenes codificados sin metadatos. El orden del TAIA frente al QST/SSR no está fijo y se registra para explorar posibles efectos de orden. Todo el código de análisis y las reglas de decisión (para exclusiones, manejo de empates y gestión de valores atípicos) están preespecificados. Recolección y gestión de datos Los datos se capturan en formularios de reporte de casos (FRC) en papel y se transcriben a una base de datos electrónica similar a REDCap alojada en el servidor institucional con autenticación de usuarios, acceso basado en roles y pistas de auditoría completas. La doble entrada de datos se aplica a las variables primarias (clasificación de referencia, puntuación sumada del TAIA, totales de UENS/mTCNS); las discrepancias se resuelven por un tercer revisor utilizando los documentos fuente. Las reglas automatizadas de validación de datos verifican rangos (por ejemplo, valores de temperatura a los 0/5/10/15 minutos, duración de la prueba = 15 ± 1 min, rangos de puntuación 0-4 por dedo), consistencia interna (por ejemplo, la suma bilateral es igual a la suma de los componentes de cada dedo) y restricciones lógicas (por ejemplo, no se permite que falten simultáneamente la "temperatura inicial" y la "temperatura final"). Un diccionario de datos define los nombres de las variables, los formatos, los códigos permitidos, las derivaciones y las comprobaciones de edición. El control de versiones se gestiona a nivel de la base de datos; todos los cambios posteriores al cierre de la base de datos requieren aprobación por control de cambios y generan una entrada de auditoría. Justificación del tamaño muestral El tamaño muestral planificado es de aproximadamente 30 participantes, seleccionado para proporcionar una precisión aceptable para las estimaciones de sensibilidad y especificidad bajo características operativas plausibles (por ejemplo, sensibilidad ~0,80 y especificidad ~0,70) con intervalos de confianza bilaterales del 95% de aproximadamente ±0,10 bajo la distribución de casos prevista. El tamaño muestral final también contempla el subestudio de confiabilidad, asegurando que el número de imágenes y evaluadores proporcione una precisión adecuada para los coeficientes de correlación intraclase (CCI) con amplitudes del intervalo de confianza ≤0,15 bajo los componentes de varianza esperados. Panorama del análisis estadístico Los análisis están preespecificados. Para el análisis primario de precisión diagnóstica, el TAIA se evalúa frente al estándar de referencia compuesto. La sensibilidad, la especificidad y sus intervalos de confianza exactos o del 95% se reportan en el umbral bilateral sumado preespecificado. El análisis ROC trata la puntuación bilateral sumada del TAIA como un predictor continuo; el AUC y el intervalo de confianza del 95% se calculan mediante métodos no paramétricos. Los valores predictivos positivo y negativo se reportan a la prevalencia observada. La confiabilidad interobservador para la puntuación bilateral sumada utiliza un CCI de efectos aleatorios bidireccional con concordancia absoluta [CCI(2,1)], y la confiabilidad intraobservador utiliza un CCI de efectos mixtos bidireccional [CCI(3,1)] con intervalos de confianza del 95% derivados de los componentes de varianza del ANOVA; las métricas secundarias de confiabilidad (kappa ponderada para las calificaciones ordinales por dedo) pueden reportarse de forma descriptiva. Los análisis de sensibilidad preespecificados incluyen: (a) exclusión de ejecuciones del TAIA con desviaciones del protocolo (desviaciones de temperatura/tiempo); (b) definiciones alternativas de ventana de temperatura; y (c) puntos de corte alternativos de clasificación explorados de forma descriptiva sin redefinir el análisis primario. No se requieren pruebas de hipótesis para diferencias entre pruebas para el objetivo primario; si se realizan, las comparaciones de AUC utilizarán el método de DeLong. Gobernanza de datos, confidencialidad y archivo Todos los datos del estudio son desidentificados en el punto de almacenamiento; los archivos de vinculación que relacionan el ID del estudio con los identificadores personales residen en un directorio restringido separado, accesible únicamente para el equipo clínico. Las fotografías no contienen rostros ni marcas únicas más allá de la piel de las yemas; los anillos y el esmalte de uñas se retiran cuando es posible. Los datos se conservan durante el período requerido por la política institucional y las regulaciones locales. El acceso al conjunto de datos analíticos final y al código está restringido al equipo de análisis; las solicitudes de datos desidentificados tras la publicación siguen la declaración de compartición de datos consignada en el registro. Evaluación de riesgos e informe de eventos adversos El TAIA, el QST y la SSR son procedimientos no invasivos con riesgo mínimo (principalmente incomodidad transitoria o maceración cutánea). Se espera que los eventos adversos relacionados con las pruebas sean raros y leves; cualquier evento inesperado temporalmente relacionado con la ejecución de la prueba se documenta en los formularios fuente y se reporta según la política institucional. El estudio no utiliza un comité formal de monitoreo de datos dado su diseño no intervencionista y de riesgo mínimo. Cronograma del estudio El reclutamiento está en curso. Las pruebas basales y la adquisición de imágenes se realizan el día de la incorporación; la puntuación de confiabilidad se realiza dentro de las 48 horas a 7 días. El cierre de la base de datos está previsto poco después de la fecha de finalización primaria prevista. El registro se actualizará a medida que se alcancen los hitos principales (por ejemplo, cambios en el objetivo de reclutamiento, fechas de finalización o plan de análisis).