Hernioplastia inguinal laparoscópica ambulatoria: análisis de factibilidad y minimización de costos en un hospital sudamericano

Descripción detallada

Se realizó un análisis retrospectivo sobre una base de datos prospectiva en la que se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años a quienes se les realizó una hernioplastia inguinal laparoscópica en el período comprendido entre agosto de 2015 y junio de 2018 en la unidad de cirugía ambulatoria del Hospital Italiano de Buenos Aires. La misma corresponde a una unidad autónoma controlada por un establecimiento de salud con internación, según lo establecido por la Asociación Argentina de Cirugía en la Guía de Organización y procedimientos en Cirugía Ambulatoria. Se propuso la reparación laparoscópica mediante técnica transabdominal preperitoneal (TAPP) para pacientes con diagnóstico clínico de hernia inguinal bilateral o hernia unilateral recidivada operada primariamente por vía anterior, siguiendo las indicaciones para cirugía laparoscópica propuestas por la European Hernia Society. Los datos demográficos de los pacientes considerados para este estudio fueron: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), riesgo anestésico según la clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists), comorbilidades, hernia primaria bilateral o recidivada unilateral, antecedentes de cirugías abdominales previas y hernias de línea media asociadas. Los detalles del procedimiento quirúrgico y el régimen de cirugía ambulatoria, así como las posibles complicaciones postoperatorias, fueron explicados a todos los pacientes en la consulta preoperatoria y se firmó un consentimiento informado. La técnica anestésica fue la misma para todos. Los pacientes fueron operados bajo anestesia general. La inducción anestésica se realizó con propofol 2 mg/kg EV y fentanilo 2 ug/kg EV. Se utilizó rocuronio 0,6 mg/kg EV para facilitar la colocación de la máscara laríngea. El nivel anestésico se mantuvo con aire, oxígeno, sevoflurano al 1,5% espirado y con remifentanilo (0,25 a 0,5 ug/kg/min) según la demanda del plan del paciente. Se ventiló mecánicamente en modo controlado. Como analgesia intraoperatoria se utilizó ketorolac 1 mg/kg según función renal o diclofenac 1 mg/kg en pacientes con antecedentes de broncoespasmo. Esto se asoció con 8 mg de dexametasona. La profilaxis antibiótica durante la inducción anestésica se realizó con cefazolina 2 gr/kg EV. En el 100% de los casos, la técnica quirúrgica utilizada fue TAPP. Se solicitó al paciente que orinara antes del traslado al quirófano para evitar la colocación de una sonda vesical. Con el paciente en posición supina, se realizó el neumoperitoneo a nivel de la cicatriz umbilical con técnica de aguja de Veress cerrada. El abdomen se insufló con una presión de 12 mmHg. Se colocó un trocar de 10 mm a nivel umbilical y dos trocares de 5 mm en ambos flancos por fuera de la vaina del recto. En caso de que el paciente presentara una hernia de línea media asociada, se insertó el trocar óptico a través del defecto herniario. Se abordó primero un lado y luego el contralateral. Tras la apertura del peritoneo, la disección del espacio preperitoneal y la reducción del contenido herniario, se colocó una malla de polipropileno (Prolene®, Ethicon Johnson & Johnson) de 15 x 12 centímetros cubriendo el orificio miopectíneo desde la sínfisis púbica medialmente hasta la espina ilíaca anterosuperior lateralmente. En pacientes con hernia bilateral, se colocaron dos mallas, una de cada lado respectivamente, sobrepasando la línea media. La malla se fijó con tackers de material reabsorbible (Securetrap®) o material no reabsorbible (Protack®) según la preferencia del cirujano a cargo del procedimiento. El peritoneo se cerró con sutura continua de material de absorción lenta (Vycril®) o sutura barbada de reabsorción lenta (Stratafix®). Se realizó infiltración local de todas las heridas con ropivacaína a una dosis de 3 mg/kg. Como variables intraoperatorias se registró el tiempo quirúrgico, definido como los minutos desde la preparación del campo quirúrgico hasta el cierre de la piel; el tipo de hernia según la clasificación de Nyhus y la presencia de complicaciones intraoperatorias. Al finalizar el procedimiento, los pacientes fueron trasladados a la sala de recuperación. Durante la recuperación postoperatoria se estipuló un esquema analgésico según necesidad. Los rescates se realizaron según la evaluación del enfermero y el anestesiólogo tratante y consistieron en los siguientes niveles: * Primer nivel: ketorolac 30 mg EV o diclofenac 75 mg EV. En pacientes con filtrado glomerular disminuido se utilizó paracetamol 1000 mg EV. * Segundo nivel: morfina 1 - 3 mg EV. Cuando se cumplieron los requisitos de la guía de cirugía ambulatoria de la Asociación Argentina de Cirugía enumerados en la tabla N° 1, se otorgó el alta. La misma estuvo a cargo del cirujano responsable, quien entregó las indicaciones postoperatorias de forma verbal y escrita, confirmando la comprensión de las mismas por parte del paciente y el acompañante. Se registró el tiempo de permanencia en la unidad, así como la necesidad de administrar analgésicos durante el mismo y el dolor según la escala visual analógica (EVA) al alta. La factibilidad se expresa como el porcentaje de pacientes que fueron dados de alta desde la unidad de cirugía ambulatoria. Los datos sobre complicaciones postoperatorias se recolectaron de forma prospectiva a través de controles ambulatorios previamente estipulados a los 7, 30, 180 y 360 días. Se clasifican en tempranas (hasta 30 días del procedimiento) y tardías. Las primeras incluyeron seroma, infección del sitio quirúrgico y hematoma; y las tardías, hernias del trocar, recurrencia y dolor postoperatorio. El dolor postoperatorio crónico es aquel que persiste más allá del tercer mes posterior al procedimiento. En la primera consulta de control ambulatorio a los 7 días, se solicitó a los pacientes que calificaran su nivel de satisfacción con el procedimiento eligiendo una de cuatro categorías: no satisfecho, poco satisfecho, satisfecho y muy satisfecho. Para el estudio de costos, además de los pacientes ambulatorios, se incluyeron en el análisis aquellos pacientes a quienes se les realizó hernioplastia inguinal laparoscópica en el contexto de internación durante el período analizado. De esta manera, se conformaron dos ramas de estudio, una correspondiente a pacientes operados de forma ambulatoria y la otra a pacientes operados mediante régimen de internación. Al tratarse de un procedimiento quirúrgico realizado bajo un régimen hospitalario diferente, se llevó a cabo un estudio de minimización de costos tomando el costo promedio de realizar un procedimiento ambulatorio frente al mismo con requerimiento de internación. Al considerar la situación económica de la República Argentina en el tiempo bajo estudio (devaluación del peso argentino del 100% e inflación de aproximadamente el 30% anual), se tomaron pacientes consecutivos operados entre diciembre de 2016 y abril de 2017, lo que representa el promedio del período bajo estudio, como muestras representativas de cada rama. Para cada paciente se registraron en una base de datos el tiempo quirúrgico, el tiempo de permanencia en la sala de recuperación anestésica ambulatoria o en la sala de internación, y el tiempo de hospitalización postoperatoria. Los materiales utilizados durante la cirugía y la anestesia fueron previamente estandarizados para que todos los pacientes sometidos a este procedimiento utilizaran los mismos recursos. El departamento de costos del Hospital Italiano de Buenos Aires fue el encargado de recopilar los costos de cada uno de estos pacientes. Se dividieron en costos fijos por procedimiento, por hora/quirófano, por hora en la sala de recuperación de cirugía ambulatoria, por hora en la sala de recuperación del quirófano central y por día de internación. Los costos se calcularon en Pesos Argentinos (PA) y se convirtieron a Dólares Estadounidenses (USD) teniendo en cuenta el tipo de cambio de enero de 2017: 1 USD = 16,30 PA. Los datos categóricos se describieron como porcentajes y los datos cuantitativos como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico según la distribución observada. Para comparar medias de variables cuantitativas se utilizó la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney según la distribución observada. Se utilizó la prueba de chi-cuadrado o la prueba de Fisher para el resto de las variables. Se consideró significativo un p < 0,05. Se construyeron modelos de regresión para ajustar por posibles factores de confusión.