Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca con Función Cardíaca Preservada mediante un Antagonista de la Aldosterona (TOPCAT)

Descripción detallada

ANTECEDENTES: La insuficiencia cardíaca (IC) es una causa importante de morbilidad y mortalidad, particularmente en personas mayores. De hecho, es el diagnóstico de egreso más frecuente en pacientes mayores de 65 años. A medida que la población de los Estados Unidos envejece, la insuficiencia cardíaca continuará creciendo como un problema de salud pública. Los ensayos terapéuticos sobre insuficiencia cardíaca han tratado casi exclusivamente con pacientes que presentan disfunción sistólica. Sin embargo, existe ahora una creciente conciencia de que casi la mitad de los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen función sistólica preservada y que la supervivencia de estos pacientes se ve afectada negativamente. Este estudio es un ensayo clínico aleatorizado de un enfoque terapéutico novedoso, específicamente el uso de espironolactona, un antagonista de la aldosterona, en el tratamiento de estos pacientes. Si bien se ha demostrado que este tratamiento es útil en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con función sistólica reducida, no ha sido estudiado en pacientes con función sistólica preservada. Los pacientes con insuficiencia cardíaca y función sistólica preservada tienen un pronóstico desfavorable. La tasa de mortalidad anual es intermedia entre el pronóstico para aquellos sin insuficiencia cardíaca y para aquellos con insuficiencia cardíaca y función sistólica reducida. Por ejemplo, los participantes del Family Health Study con insuficiencia cardíaca y función sistólica preservada tuvieron una tasa de mortalidad del 9% en comparación con el 3% de sus controles pareados por edad y sexo. La tasa de mortalidad fue del 19% en pacientes con insuficiencia cardíaca con función sistólica reducida en comparación con el 4% de sus controles pareados. A medida que se desarrolla la insuficiencia cardíaca, se liberan neurohormonas que inicialmente mejoran el gasto cardíaco pero que en última instancia contribuyen a la progresión de la disfunción ventricular izquierda. El sistema renina-angiotensina-aldosterona es una parte importante de esta respuesta compensatoria. Los niveles de aldosterona pueden elevarse hasta 20 veces los niveles normales en la insuficiencia cardíaca, y la aldosterona contribuye al desarrollo de fibrosis miocárdica. La espironolactona es un diurético ahorrador de potasio que actúa sobre el túbulo distal, inhibiendo el intercambio de iones de sodio y potasio. Existen varias acciones beneficiosas potenciales, entre ellas la prevención de la fibrosis cardíaca. Un ensayo reciente evaluó la espironolactona en pacientes con insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica. El tratamiento con espironolactona produjo una reducción del 30% en la mortalidad en comparación con el placebo (p< 0,001). La mejoría resultó de una reducción de la mortalidad por todas las causas. Más recientemente, el estudio Eplerenone Post-Myocardial Infarction (MI) demostró que este antagonista de la aldosterona reduce significativamente la mortalidad a pesar del tratamiento de base con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y un betabloqueante. Las ventajas de utilizar espironolactona en este estudio son que está disponible en el mercado, es económico y ya no está bajo patente (por lo tanto, este estudio no será realizado por la industria). Además, existe una justificación fisiológica clara para su uso, y el perfil de efectos adversos es bien conocido. El estudio incorporó sujetos que tenían función sistólica preservada con insuficiencia cardíaca y que cumplían criterios de elegibilidad claramente definidos, seleccionados para que los resultados fueran ampliamente generalizables a la práctica clínica. DISEÑO DEL ESTUDIO: Este es un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de tratamiento con antagonista de la aldosterona (dosis de 15 mg de espironolactona o placebo; titulado hasta 30 o 45 mg/día) en 3.445 pacientes adultos con insuficiencia cardíaca y función sistólica preservada. Los pacientes fueron reclutados desde agosto de 2006 hasta enero de 2012, recibieron tratamiento y serán seguidos hasta junio de 2013. Aproximadamente 270 centros clínicos en seis países fueron subcontratados por el centro coordinador del ensayo clínico. Las visitas de los sujetos a un centro clínico se realizarán cada cuatro o seis meses. Los datos recolectados incluyen datos demográficos y clínicos, incluyendo los resultados de historia clínica y exámenes físicos, datos de laboratorio e imágenes, muestras de repositorio para estudios fisiológicos especiales y estudios genéticos. Adicionalmente, también se recolectarán y evaluarán datos sobre la calidad de vida y el cumplimiento del tratamiento asignado.