Toma de Muestras de Tejido Biliar Mediante Cepillo de Citología o el Catéter G.I.U.M.: un Estudio Prospectivo Aleatorizado Controlado.

Descripción detallada

Introducción Muchos pacientes con obstrucción biliar maligna sospechada son considerados no aptos para cirugía debido a enfermedad localmente avanzada o metastásica, o a un estado funcional clínico deficiente. El manejo de estos pacientes se ve facilitado por un diagnóstico tisular en la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) inicial. Esto puede evitar la realización de pruebas invasivas adicionales, y el tratamiento no quirúrgico más adecuado puede iniciarse sin demora. La citología por cepillo es la técnica más frecuentemente utilizada. El procedimiento es relativamente sencillo de realizar, requiere poco tiempo y, en general, es seguro. Aunque su especificidad se acerca al 100%, la citología por cepillo presenta una sensibilidad modesta que oscila entre el 30% y el 57% en la mayoría de los estudios publicados. Se ha desarrollado un dispositivo denominado catéter "G.I.U.M." para aumentar la cantidad de tejido disponible para el análisis. Consiste en una cesta con múltiples alambres que puede pasarse a través de la estenosis y atrapar tejido entre los alambres. En un estudio no controlado se ha demostrado que permite el diagnóstico de malignidad con una alta sensibilidad (Endoscopy, enviado para publicación). El objetivo de este estudio es comparar el rendimiento diagnóstico de la toma de muestras de tejido realizada con un catéter de cepillo estándar y el G.I.U.M. en pacientes con estenosis biliar maligna sospechada. Selección de pacientes Criterios de inclusión: * Sospecha de estenosis biliar maligna sin confirmación histopatológica previa. * Consentimiento informado para CPRE, incluidas las modalidades de toma de muestras y dilatación, obtenido. Criterios de exclusión: * Coagulopatía no corregida mediante la administración de vitamina K o plasma fresco congelado. * Imposibilidad de pasar una guía a través de la estenosis. * Estenosis hiliar. Diseño del protocolo y política de manejo Los pacientes elegibles serán sometidos a toma de muestras de tejido utilizando ambas técnicas; la primera técnica utilizada se asignará aleatoriamente y será seguida de inmediato por la otra. La aleatorización se realizará mediante la apertura de un sobre sellado opaco numerado según una tabla de números aleatorios con bloques de 6 pacientes; cada centro recibirá un paquete de 24 sobres numerados (elaborados por una enfermera de investigación). Se mantendrá un listado de todos los pacientes con estenosis biliar diagnosticada en la CPRE (nombre, apellido, fecha de nacimiento y fecha del examen), y se indicará el motivo de la no inclusión. Métodos de toma de muestras de tejido Se administrarán antibióticos por vía intravenosa 30 minutos antes de la CPRE. La CPRE con descompresión biliar se realizará con técnicas estándar. Tras la canulación del conducto biliar, se inyectará iopromida (Ultravist, 300 mgI/mL, Berlex, Montville, N.J.) y se determinará el nivel y la longitud de la estenosis biliar. Se pasará una guía a través de la estenosis y se completará la opacificación intrahepática. Se realizará una esfinterotomía biliar mediante un esfinterótomo estándar para facilitar la colocación de un stent o una sonda nasobiliar. Eventualmente se intentará realizar una pancreatografía, especialmente si se sospecha enfermedad pancreática. La toma de muestras de tejido se realizará en el orden asignado por la aleatorización, de acuerdo con la siguiente técnica: * Cepillo: el cepillo de citología RX (M00545000, Boston Scientific Corp., Natick, Mass.) se pasará como unidad dentro de su vaina de 8 French, sobre la guía, a través de la estenosis. La dilatación previa de la estenosis quedará a criterio del endoscopista. El conjunto cepillo/vaina se retirará inmediatamente por debajo de la estenosis; el cepillo se moverá de adelante hacia atrás dentro del segmento estenosado al menos 10 veces. Luego se retirará el cepillo hacia el interior del catéter, aún ubicado inmediatamente por debajo de la estenosis, y se retirará la unidad cepillo/catéter. Se tomará una radiografía con la punta del cepillo dentro de la estenosis y se guardará en un archivo dedicado, junto con una radiografía de la estenosis opacificada con medio de contraste. Las muestras obtenidas con el cepillo se extenderán sobre portaobjetos de vidrio y se fijarán en etanol al 95% inmediatamente después de la recolección, en la sala de CPRE. Inmediatamente después, el cepillo se agitará en 10 ml de solución salina colocada en un vial. Finalmente, el segmento del cepillo se cortará del alambre de soporte y se colocará en un recipiente con solución CytoLytt (Cytyc, Crawley, Reino Unido). * G.I.U.M.: inmediatamente antes de utilizar el catéter G.I.U.M., la estenosis biliar se dilatará con un catéter de balón MaxForce de 6 mm de diámetro (Microvasive Endoscopy, Boston Sc.). El catéter G.I.U.M. se pasará como unidad dentro de su vaina de 8.5F, junto a la guía. Una vez que el conjunto cesta/vaina se ubique por encima de la estenosis, la cesta se abrirá y se pasará a través del segmento estenosado 1 vez. Luego se retirará la cesta hacia el interior del catéter y se retirará el conjunto cesta/catéter. Se tomará una radiografía con las mallas del catéter G.I.U.M. abiertas dentro de la estenosis y se guardará en un archivo dedicado. Las muestras obtenidas con el G.I.U.M. se extenderán sobre portaobjetos de vidrio y se fijarán en etanol al 95% inmediatamente después de la recolección, en la sala de CPRE. Inmediatamente después, el G.I.U.M. se agitará en 10 ml de solución salina colocada en un vial. Finalmente, todo el material restante entre los alambres del G.I.U.M. se enjuagará a través de la vaina hacia un vial, perfundiendo 30 ml de solución CytoLytt (Cytyc), tomada del vial proporcionado por el fabricante, con una jeringa estéril de 20 ml hacia el mismo vial. Los frotis, así como los 2 viales de solución salina y los 2 viales de CytoLytt, se etiquetarán con el nombre del paciente y la marca "G.I.U.M." o "cepillo". Las complicaciones posiblemente detectadas durante la CPRE o durante los 30 días siguientes se registrarán y evaluarán utilizando criterios de consenso establecidos. Preparación de la muestra de tejido Viales de Cytolytt: las muestras en Cytolytt se prepararán de acuerdo con el manual del operador del procesador ThinPrep (http://www.thinprep.com/85506Prd/gencyt.htm). Las muestras obtenidas con la técnica ThinPrep se procesarán para 1 portaobjetos según las instrucciones del fabricante. Se realizará inclusión en bloque celular siempre que sea posible. Frotis: las muestras se teñirán mediante la técnica de Papanicolaou para el examen citológico estándar. Examen citopatológico Tras la inclusión del número total de pacientes, las etiquetas y marcas de los frotis serán retiradas y reemplazadas por números aleatorios. Se seleccionarán dos números aleatorios no consecutivos del 1 al 1000 para cada paciente: uno para el frotis obtenido con el G.I.U.M. y otro para el obtenido con el cepillo, por parte de JMD. Los frotis serán releídos por dos citopatólogos ciegos al nombre del paciente, la técnica de toma de muestras, el diagnóstico previo, así como la relación entre los 2 números aleatorios de cada par de muestras recolectadas del mismo paciente (evitando así la interpretación de una muestra obtenida con una de las 2 técnicas con conocimiento de la muestra obtenida del mismo paciente con la otra técnica). En efecto, su conocimiento se limitará al hecho de que se identificó una estenosis biliar en la CPRE. El diagnóstico final se alcanzará por acuerdo entre los 2 citopatólogos. Las muestras se interpretarán como normales, atípicas (consideradas benignas), muy atípicas (sospechosas de cáncer) y malignas. La celularidad celular y la celularidad de células epiteliales individuales se clasificarán como ausente, escasa, moderada o abundante. Finalmente, el detalle nuclear se clasificará como deficiente, satisfactorio o excelente. Los demás datos se registrarán según se indica en la Tabla 1. Se mantendrá un listado de los nombres de los pacientes en los que se haya realizado inclusión en bloque celular, con indicación de si se obtuvo a partir del material recolectado con el citobrush o con el G.I.U.M. Examen histopatológico Las piezas quirúrgicas obtenidas de los pacientes sometidos a duodenopancreatectomía serán sometidas a examen histopatológico, en particular para detectar linfangitis carcinomatosa. Análisis estadístico El diagnóstico clínico final en cada caso se basará en los resultados citológicos más las muestras obtenidas en cirugía, autopsia, punción percutánea o ecoendoscopia con aspiración con aguja fina, y la evolución de la enfermedad, incluidos los signos de deterioro clínico, fallecimiento, o una evolución estable y/o mejoría durante el seguimiento. La información se recopilará mediante la revisión de los registros hospitalarios y el contacto telefónico con los pacientes/familiares y los médicos derivantes a los 1, 6 y 12 meses después de la CPRE. A los efectos del cálculo de la sensibilidad y la especificidad, todos los diagnósticos muy atípicos (sospechosos de cáncer) y malignos en el examen citopatológico se considerarán "positivos", y los diagnósticos de normal y atípico (considerado benigno) se considerarán "negativos". La sensibilidad y la especificidad se calcularán mediante la prueba exacta de Fischer. Un valor de p menor de 0,05 se considerará estadísticamente significativo. Basándose en la hipótesis de que la sensibilidad para la detección de cáncer sería del 45% y del 70% en las muestras obtenidas con el cepillo y el catéter G.I.U.M., respectivamente, se calcula que deben incluirse al menos 68 pacientes con un diagnóstico clínico final de cáncer para alcanzar significación estadística con errores alfa y beta del 5% y el 20%, respectivamente. Se realizará un análisis interino tras la recolección de las piezas de resección en 5 pacientes para evaluar posibles lesiones en el conducto biliar y los tejidos circundantes.