Las aneuploidías cromosómicas están asociadas con abortos espontáneos y descendencia anormal en embarazos humanos. Además, se ha informado que algunos tipos de aneuploidías impiden la implantación. Por ello, existe la necesidad de identificar los embriones con mayor potencial de implantación en los programas de fecundación in vitro (FIV). Dado que la morfología y la cinética embrionaria presentan una débil asociación con la ploidía del embrión, la biopsia de trofoectodermo combinada con la Secuenciación de Nueva Generación (NGS) se está convirtiendo en un abordaje muy utilizado para determinar el estado cromosómico embrionario. Esta técnica se denomina Test Genético Preimplantacional para la Aneuploidía (PGT-A). Aunque ha demostrado ser eficaz, es invasiva para el embrión, requiere habilidades técnicas específicas y continúa siendo costosa. Por lo tanto, el desarrollo de un método no invasivo, rápido y más económico para evaluar el estado de ploidía embrionaria representaría un avance en el campo de la FIV. El abordaje no invasivo ha sido explorado por algunos grupos que analizaron el Medio Gastado del Blastocisto (SBM) en el que el embrión fue incubado hasta el momento de la transferencia o la criopreservación. En la rutina diaria, este medio se descarta tras finalizar el cultivo embrionario. Sin embargo, de manera relevante, este medio contiene de manera reportada trazas de ADN libre de células embrionarias (cfDNA) que pueden representar la carga genética del embrión. Sobre esta base, la hipótesis de este estudio es que la priorización embrionaria según el análisis del cfDNA embrionario en el SBM podría mejorar la tasa de embarazo en curso en 10 puntos porcentuales en comparación con la transferencia estándar de blastocisto basada en morfología.
Las técnicas actuales de Test Genético Preimplantacional para la Aneuploidía (PGT-A) analizan el contenido cromosómico completo de una o pocas células con alta sensibilidad y especificidad mediante Secuenciación de Nueva Generación (NGS). Aunque han demostrado ser eficaces, las técnicas presentan algunas limitaciones. Requieren biopsia embrionaria, habilidades técnicas específicas y continúan siendo costosas. Por ello, se buscan técnicas no invasivas para evaluar el estado de ploidía embrionaria como alternativa. Estos abordajes no invasivos presentarían diversas ventajas sobre las estrategias actuales, incluyendo la eliminación del costoso procedimiento de biopsia por micromanipulación y la evasión de los riesgos asociados con la extracción celular. Además, serían más ventajosos especialmente para aquellas pacientes sometidas a tratamiento de fecundación in vitro (FIV) que no tengan indicación de PGT-A o que no deseen que sus embriones sean evaluados con técnicas invasivas. Uno de los avances recientes en el campo es la identificación del ADN libre de células embrionarias (cfDNA) durante el cultivo embrionario en el laboratorio. Este cfDNA es liberado a la gota de cultivo (SBM) y representa el contenido cromosómico del embrión. En un estudio piloto reciente, se analizaron las tasas de concordancia entre la biopsia de trofoectodermo (TE) y el SBM. En las muestras de SBM recolectadas en el día 6/7 del desarrollo, los resultados fueron concordantes con las biopsias de TE en el 84% de las muestras, con una tasa de falsos positivos del 8,6% y una tasa de falsos negativos del 2,5%. Estos hallazgos son alentadores y constituyeron la base para el diseño del presente estudio ECA. El objetivo principal de este estudio es evaluar los posibles beneficios clínicos de un nuevo método no invasivo de PGT-A, basado en el análisis del cfDNA embrionario liberado al SBM. Considerando una tasa de abandono de aproximadamente el 30% (principalmente debida a fracasos del tratamiento o del monitoreo, y a la ausencia de blastocistos en el día 6/7 para transferir), un total de 1.108 participantes serán aleatorizadas antes de la punción ovocitaria. Serán asignadas de manera equilibrada (proporción 1:1) a uno de los dos brazos: 1) Transferencia diferida de un único blastocisto criopreservado del día 6/7 cuya selección se basó en el estado cromosómico según el análisis del SBM; 2) Transferencia diferida de un único blastocisto criopreservado del día 6/7 cuya selección se basó en la morfología embrionaria estándar (criterios de Gardner). Los desenlaces reproductivos (definidos conforme al Glosario Internacional sobre Infertilidad y Atención de la Fertilidad, 2017) serán comparados entre los dos grupos. Como se trata de un estudio abierto, tanto el médico como la paciente recibirán los resultados del análisis del medio de cultivo. El grupo de control también tendrá acceso a estos resultados, pero al finalizar su participación en el estudio y si ella o su médico lo solicitan. Se podrán realizar pruebas adicionales de anomalías cromosómicas (NIPT y POC) sin costo adicional, a solicitud, para garantizar la seguridad de la paciente y la eficacia del análisis del SBM. Los datos exportados de las historias clínicas y los documentos fuente serán debidamente codificados para proteger la información clínica y personal de las pacientes, de conformidad con la legislación vigente. Esta información será exportada a un Formulario Electrónico de Reporte de Caso (eCRF). Se planifica un análisis intermedio de estos datos una vez alcanzado el 30% del reclutamiento. Además, el estudio será supervisado por un Comité Independiente de Monitoreo de Datos tras el reclutamiento del 30% de las pacientes.
Los embriones para la transferencia serán seleccionados mediante la única técnica aplicable, la evaluación de la morfología según los criterios de Gardner, que es el método más estandarizado.
Se deben considerar dos escenarios según los resultados del análisis del SBM: 1. La pareja decide transferir el blastocisto seleccionado según el resultado del SBM (sistema de priorización embrionaria). 2. La pareja decide biopsiar los blastocistos (si los resultados del SBM muestran una puntuación de euploidía baja). Este análisis PGT-A se ofrecerá de forma gratuita, pero los desenlaces de estas transferencias quedarán excluidos del análisis por protocolo completado. Sin embargo, todas las transferencias serán incluidas en el análisis por intención de tratar. En el caso excepcional de obtener un resultado no informativo para todos los SBM analizados, el niPGT-A podrá realizarse nuevamente sobre nuevas muestras de SBM recolectadas tras un cultivo adicional de los embriones de al menos 8 horas.
Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina
Salta, Salta Province, Argentina