Resumen

Los pacientes que sufren lesión miocárdica después de cirugía no cardíaca tienen un mayor riesgo de muerte que aquellos que no la padecen. Uno de cada 10 pacientes con lesión miocárdica fallece dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. Este riesgo de muerte persiste hasta un año después de la lesión miocárdica. Actualmente no existen tratamientos ni guías disponibles para la lesión cardíaca posterior a la cirugía, aunque existe evidencia de que la administración de un anticoagulante puede prevenir parte de las muertes, tanto a corto como a largo plazo. El propósito de este ensayo clínico es evaluar el efecto de dos fármacos (dabigatran y omeprazole) que podrían prevenir la mortalidad, las complicaciones cardiovasculares mayores y el sangrado gastrointestinal superior mayor en pacientes que han sufrido lesión miocárdica después de cirugía no cardíaca.

Descripción detallada

La lesión miocárdica es la complicación vascular mayor más frecuente después de la cirugía no cardíaca. A nivel mundial, aproximadamente 10 millones de adultos sufren anualmente una lesión miocárdica perioperatoria. Esta cifra representa entre el 15 y el 20% de todos los casos de infarto de miocardio en todos los ámbitos. La lesión miocárdica después de cirugía no cardíaca conlleva un pronóstico desfavorable y es un predictor independiente de mortalidad a los 30 días y al año. La lesión miocárdica después de cirugía no cardíaca (MINS, por sus siglas en inglés) difiere del infarto de miocardio no operatorio en dos aspectos: presenta un peor pronóstico (los pacientes con MINS tienen el doble de probabilidad de morir dentro de los 30 días en comparación con el infarto de miocardio no operatorio en urgencias) y, paradójicamente, su tratamiento es menos intensivo. Esta diferencia en la intensidad del tratamiento probablemente está influenciada por varios factores, entre ellos: (1) la mayoría de los pacientes con MINS no experimentan síntomas isquémicos, lo que puede influir en la percepción de los médicos acerca de la gravedad del evento; (2) existe debate sobre la fisiopatología de MINS (aunque la evidencia emergente sugiere que la trombosis arterial coronaria es un mecanismo importante); y (3) ningún ensayo clínico aleatorizado y controlado (ECA) ha evaluado una intervención para el manejo de MINS, por lo que los médicos tienen incertidumbre respecto a la relación riesgo-beneficio de las posibles intervenciones (por ejemplo, intervenciones eficaces en el manejo del infarto de miocardio no operatorio). Desde una perspectiva humana y económica, es una tragedia que algunos pacientes sometidos a cirugía no cardíaca por razones importantes (como obtener la curación de su cáncer o recuperar la movilidad tras la colocación de una prótesis articular) no logren estos beneficios debido a que sufren MINS, que en última instancia les cuesta la vida. Existe una necesidad urgente de ensayos clínicos que identifiquen terapias eficaces para mejorar los resultados de los pacientes con MINS. Existen datos prometedores de laboratorio, autopsia, imágenes, cirugía y estudios no operatorios que sugieren que los pacientes con MINS se beneficiarán de la terapia anticoagulante. Dabigatran (un inhibidor directo de trombina) merece ser evaluado en el manejo de MINS. La principal limitación de la terapia anticoagulante es el sangrado, y el sangrado gastrointestinal representa una proporción sustancial de estas complicaciones. El sangrado gastrointestinal es importante por sí mismo, pero también porque lleva a la interrupción de la terapia anticoagulante, lo que puede desencadenar un infarto de miocardio de escape. Omeprazole (un inhibidor de la bomba de protones) es eficaz en la prevención del sangrado gastrointestinal superior en pacientes con enfermedad coronaria que reciben doble terapia antiplaquetaria, y podría beneficiar a los pacientes que reciben terapia anticoagulante tras sufrir MINS. Se llevará a cabo un gran ECA internacional para determinar el impacto de dabigatran en pacientes que han sufrido MINS. Se utilizará un diseño factorial parcial (para pacientes que no estén tomando un inhibidor de la bomba de protones) para determinar el impacto de omeprazole en este contexto. Este ECA se denomina Ensayo MANAGE (Management of myocardial injury After NoncArdiac surGEry).

Elegibilidad

Edad mínima: 45 YearsSexo: ALL

Criterios de inclusión

Los pacientes son elegibles si:
Se han sometido a cirugía no cardíaca.
Tienen ≥45 años de edad.
Han sufrido MINS según uno de los siguientes criterios: A. Medición elevada de troponina o CK-MB con una o más de las siguientes características definitorias: i. signos o síntomas isquémicos (es decir, malestar en el pecho, brazo, cuello o mandíbula; disnea, edema pulmonar); ii. desarrollo de ondas Q patológicas presentes en al menos dos derivaciones contiguas con duración ≥30 milisegundos; iii. cambios en el electrocardiograma (ECG) indicativos de isquemia (es decir, elevación del segmento ST [≥2 mm en derivaciones V1, V2 o V3 O ≥1 mm en las demás derivaciones], depresión del segmento ST [≥1 mm], O inversión simétrica de ondas T ≥1 mm) en al menos dos derivaciones contiguas; iv. bloqueo de rama izquierda (BRI) nuevo; o v. nueva anomalía o presunta nueva anomalía del movimiento de la pared cardíaca en ecocardiografía, o nuevo defecto fijo o presunto nuevo defecto fijo en imágenes de radionúclidos. B. Medición elevada de troponina después de la cirugía sin explicación alternativa (por ejemplo, embolia pulmonar, sepsis) para la lesión miocárdica; Y
Proporcionan consentimiento informado por escrito para participar dentro de los 35 días posteriores a haber sufrido MINS.

Criterios de exclusión

Serán excluidos los pacientes que cumplan cualquiera de los siguientes criterios:
Hipersensibilidad o alergia conocida a dabigatran.
Antecedentes de sangrado intracraneal, intraocular o espinal.
Trastorno hemorrágico o diátesis hemorrágica.
Insuficiencia hepática conocida o enfermedad hepática con impacto esperado en la supervivencia.
Condición que requiere anticoagulación a dosis terapéutica (por ejemplo, válvula cardíaca protésica, tromboembolismo venoso, fibrilación auricular).
Uso actual o planificado de rifampicin, ciclosporina, itraconazol, tacrolimus, ketoconazol o dronedarone.
Mujeres embarazadas, en período de lactancia o en edad fértil que se nieguen a utilizar un método anticonceptivo médicamente aceptable durante el estudio.
El investigador considera al paciente poco confiable en cuanto al cumplimiento del seguimiento del estudio o de la medicación del estudio; O
Haber participado previamente en el Ensayo MANAGE.
También serán excluidos los pacientes en quienes cualquiera de los siguientes criterios persista más allá de los 35 días posteriores al MINS:
El cirujano tratante considera que no es seguro iniciar una terapia anticoagulante a dosis terapéutica.
El médico tratante considera que el AAS, la compresión neumática intermitente o las medias elásticas no son suficientes para la profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV) y que el paciente requiere un anticoagulante a dosis profiláctica.
El paciente tiene un catéter epidural o espinal permanente que no puede retirarse, o la primera dosis de dabigatran se administrará dentro de las 4 horas posteriores a la retirada del catéter epidural; O
Tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <35 ml/min según la depuración de creatinina calculada.
Se espera que el paciente sea sometido a cateterismo cardíaco por MINS.
Pacientes que cumplan cualquiera de los siguientes criterios:
Hipersensibilidad o alergia conocida a omeprazole.
Requerimiento de un inhibidor de la bomba de protones, un antagonista del receptor H2, sucralfato, atazanavir, clopidogrel o misoprostol.
Enfermedad varicosa esofágica o gástrica; O
El paciente rechaza participar en el brazo de omeprazole del ensayo MANAGE.

Ensayo clínico grande, internacional, aleatorizado y controlado con placebo para evaluar el impacto de dabigatran (un inhibidor directo de trombina) y omeprazole (un inhibidor de la bomba de protones) en pacientes que padecen lesión miocárdica después de cirugía no cardíaca

Resumen

Descripción detallada

Elegibilidad

Criterios de inclusión

Criterios de exclusión

Intervenciones

Dabigatran

Placebo (para dabigatran)

Omeprazole

Placebo (para omeprazole)

Ubicaciones

Instituto Cardiovascular de Buenos Aires

Clinica Parra - Centro de Investigaciones

Sanatorio San Martin

Favaloro Foundation

Hospital San Roque

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